Facciamo luce sul massimale Mmg, vincolato da Acn o legge regionale

Gentile Direttore,

le Aziende Sanitarie e Regioni non possono modificare il massimale di scelte disposto dall’art.38 dell’ACN 2024, in assenza di una specifica legge regionale. Il numero massimo di assistiti in carico (massimale) al medico convenzionato è determinato dall’accordo collettivo nazionale (ACN) ed, insieme al rapporto ottimale tra numero di medici e numero di assistiti residenti posto a 1/1200 dall’art 32 ACN 2024, è il presupposto sia per il calcolo e la pubblicazione delle zone carenti di medici per individuare i posti vacanti da mettere a concorso e sia per la retribuzione e compatibilità degli incarichi ai medici.

Diverse Regioni e Aziende Sanitarie tendono a compensare la carenza di medici di medicina generale mediante un innalzamento del massimale dei medici per garantire una maggiore copertura territoriale agli assistiti rimasti senza medico curante cessato dal servizio per raggiunti limiti di età. Ma la Corte Costituzionale con sentenza n. 26/2024 ha stabilito che l’ACN 2024 per la medicina generale è norma nazionale vincolante che può essere derogata esclusivamente con legge regionale in quanto questa solo ha competenza specifica concorrente rispetto alla normativa nazionale . Pertanto l’aumento del massimale disposto mediante regolamento o accordo aziendale o regionale in violazione delle predette norme è illegittimo e nullo ed inoltre può costituire causa di responsabilità civile per le Aziende secondo l’ordinanza n.28531/2017 della Corte di Cassazione Civile sezione Lavoro. . La competenza a derogare il rapporto ottimale fissato dall’art. 32 dell’ACN 2024 a 1 medico ogni 1200 residenti è invece solo ora delegata dall’ACN agli accordi regionali (TAR FVG sentenza n 50/2007).

Già la sentenza n.157/2019 della Corte Costituzionale aveva stabilito la nozione di norma nazionale vincolante dell’ACN dei medici convenzionati e la sentenza della Cassazione Civile sezione lavoro n.29137/2022 aveva riaffermato il carattere imperativo dell’ACN su norme difformi di accordi collettivi integrativi regionali (AIR) o aziendali che non hanno affatto validità di deroga, come affermato dal TAR Veneto sezione terza con sentenze n.902 e 909/2019. Ai sensi dell’art. 40, comma 3-quinquies del D.Lgs. n. 165/2001, come richiamato dall’art. 52, comma 27 della legge n. 289/2002, eventuali clausole degli Accordi regionali ed aziendali difformi rispetto all’ACN sono nulle, non possono essere applicate e sono sostituite ai sensi degli articoli 1339 e 1419 del Codice Civile, come già affermato dall’ACN 2024, art.3, comma 6 . . Infatti il codice civile afferma all’ art. 4 che i regolamenti non possono contenere norme contrarie alle disposizioni di legge.

Dunque il massimale di scelte in carico per i medici di medicina generale rimane fissato dall’art 38 dell’ACN 2024 a 1500 assistiti per il medico titolare di assistenza primaria, con facoltà in sede di AIR di innalzamento a 1800 scelte per assicurare la continuità assistenziale, tenendo conto dell’eventuale concomitante attività oraria del medico. Eventuali deroghe al massimale possono essere autorizzate in relazione a particolari situazioni locali, ai sensi dell’articolo 48, comma 3, punto 5, della Legge 833/78, per un tempo determinato, non superiore comunque a 6 mesi.

Ai sensi del D,M. Salute 22 novembre 2024 e dell’art.38 comma 9 dell’ACN 2024, anche ai medici frequentatori del corso di formazione in medicina generale ai sensi del D.Lgs 368/1999 è consentita la contemporanea assunzione di incarichi di medicina generale a tempo determinato a ciclo di scelta con un massimale di 1000 assistiti. Questi sono riconosciuti come una formazione sul campo, compatibili, sostitutivi e non integrativi della formazione pratica prevista dal corso che è articolato in almeno 4.800 ore, 2/3 delle quali costituite da attività formativa pratica. . Infatti il corso di formazione istituito dal D.Lgs. 368/1999 in attuazione della direttiva 86/457/CEE, già ai sensi dell’art 35 della successiva Direttiva 93/I6/CEE, costituente il Testo Unico delle direttive europee in materia di attività medica, ha previsto che il corso sia svolto a tempo parziale, a condizione che venga garantito un livello qualitativo pari a quello della formazione a tempo pieno, consentendo così il contemporaneo espletamento degli incarichi di medicina generale ora previsti dal DM Salute 22 novembre 2024 in deroga al DM Salute 7 marzo 2006 per garantire la continuità assistenziale delle cure primarie. L’ACN 2024 all’art.38 comma 9 prevede per i medici corsisti un massimale di mille assistiti per medico con impegno orario di 12 ore settimanali.

Il Tar Lazio sezione quater con sentenza n.350 del 13/01/2022 ha affermato che, non sussiste incompatibilità per i medici iscritti al corso di formazione in medicina generale a svolgere attività libero-professionale di incaricati o sostituti ex-art.37 ACN di medicina generale e di continuità assistenziale ex-guardia medica, come già affermato dal TAR Venezia sentenza n. 1163/2021, TAR. Napoli ordinanza n. 473/2021 e TAR Veneto ordinanze n. 613, 614 e 617/2020. Infatti, il TAR Lazio ha affermato che dai decreti , DM 28 settembre 2020, D.L.135/2018 e D.L. 35/2019, dall’art.3 della legge n. 401/2000 e dall’art.19 della legge 448/2001 si evince che non c’è assoluta incompatibilità tra la partecipazione al corso e lo svolgimento di ulteriori attività lavorative in concreto svolte senza pregiudicare l’adempimento degli obblighi formativi.

Mauro Marin
ex Direttore Distretto e Dipartimento Cure Primarie – Pordenone