Gentile Direttore,
la sanzione comminata dall'Ordine di Bologna ai colleghi rei di aver predisposto i protocolli operativi per le ambulanze infermieristiche, prive di medico ma collegate attraverso la centrale, ha provocato notevoli reazioni nonché l'intervento del Consiglio Nazionale della FNOMCeO. Questo, in un documento che io stesso ho approvato in nome della cosiddetta unità, stigmatizza gli interventi impropri sulla decisione bolognese (e come impedire che la discussione sia pubblica?) e impegna il Comitato Centrale a affrontare le problematiche dei rapporti con gli infermieri.
Intervengo perché sono convinto che la discussione sul ruolo del medico, in una medicina ormai interprofessionale, sia ben lungi dall'essere conclusa e rischi di diventare autolesiva: quis vult perdere….! Prevale spesso una visione pregiudiziale e irrealistica. Qualcuno teme i protocolli per l'infermiere a domicilio (e il modello di assistenza ai cronici chi lo realizza?) o nel pronto soccorso (in uso in tutto il mondo). E così via.
I fatti sono noti. I colleghi bolognesi sono stati sanzionati per aver predisposto nello loro qualità di dirigenti del DEU o del 118 i protocolli che consentono agli infermieri di affrontare alcune situazioni patologiche, dalla difficoltà respiratoria, all'ostruzione da corpo estraneo, alla riacutizzazione asmatica, alla crisi convulsiva, al dolore toracico e altro; in Toscana vigono 21 protocolli predisposti dai nostri dirigenti del 118 e dei DEU, insieme agli infermieri, validati dal Consiglio Sanitario Regionale e adottati con delibere di Giunta, le ultime del 2013. Debbo dire che qualche anno fa, su denuncia dell'amico Presidente di Bologna, fui chiamato dai NAS. L'accusa era la stessa: eccesso di delega, cioè, in termini giuridici, favoreggiamento all'esercizio abusivo della professione. Non ripeto quel che dissi allora e convinse il Procuratore; aggiungo alcune considerazioni sulla professione medica oggi.
Esiste un quadro legislativo che prevede le ambulanze infermieristiche e consente agli infermieri determinate competenze "non condizionate dalla formulazione di un'ipotesi diagnostica ma conseguenti al rilievo di segni e sintomi evidenti". Vedi molte situazioni, paradigmatico il triage. Non sempre può essere presente il medico; chi decide allora quali prestazioni possono essere affidate al personale non medico e secondo quali schemi di comportamento, compreso il ricorso al medico quando il quadro supera le competenze dell'infermiere?
A Cavicchi è venuto in mente "Kramer contro Kramer", a me un altro film "Il ruggito del topo". Non riesco a sfuggire alla penosa impressione che noi medici partiamo lancia in resta ma in direzione sbagliata e ci salva soltanto la desolante incapacità dei politici. Ma Cavicchi ha ragione. Il problema è politico ed è in casa nostra e finora resta irrisolto. Ci sono tante questioni sul tappeto (il rapporto tra professioni in una medicina costantemente in progress, la validazione dei titoli, il prezzo dei farmaci cioè le regole del libero mercato, il tempo per la relazione col paziente come destrutturazione dei contratti e via e via) che sono strutturali alla sanità. Forse non sussistono le condizioni per affrontarle; tuttavia non vi sono neppure proposte alternative, anche se finalmente la politica sembra risvegliarsi e Sindacati, Governo e Parlamento stanno riannodando i rapporti.
E' nota l'opposizione di tutti i medici a quella inutile e dannosa pensata che è il comma 566. Manca tuttavia l'apertura del confronto con gli altri professionisti sanitari (non c'è tra i medici uniformità di vedute, tra chi pensa che si debbano definire rigidamente i rispettivi campi di intervento, il cosiddetto "atto medico", e chi pensa – come chi scrive – che caso per caso, in ogni PDTA, si debba decidere chi fa che cosa e quali singole responsabilità ne derivino). Invece si parte col piede sbagliato in una situazione che ovunque evolve aumentando le competenze delle professioni sanitarie. Come qualcuno ha detto "ci si confronta in sede politico-amministrativa o, peggio, giudiziaria, invece che in ambito professionale", a un tavolo "nostro" di persone consapevoli che non si può invertire la freccia del tempo.
Se l'esercizio professionale ormai vede impegnati molteplici attori, il sapere medico è ancora unitario e chi lo detiene? Mi spiego. Qualcuno può sentirsi male e può essere presente un medico oppure un infermiere oppure entrambi. I setting sono molteplici (il domicilio, il pronto soccorso, il supermercato, il mercantile sul mare tempestoso ecc.) ma ininfluenti. Se è presente l'infermiere si potrà decidere che questi proceda adottando i protocolli predisposti antecedentemente da medici. Chi possiede il sapere per predisporre indicazioni, flow chart, protocolli, linee guida, clinical pathways, o comunque si chiamino, insomma a chi spetta decidere su base cognitiva il da farsi in ogni situazione clinica, anche se gli "atti" non sono affidati sempre e costantemente a medici?
Esiste una infinita casistica di situazioni in cui agisce lecitamente e legittimamente un professionista non medico; rinunciare a definire le modalità di azione dei professionisti della sanità all'interno della medicina significa abbandonare la sostanza della nostra professione, il sapere e la conseguente leaership. Le professioni si definiscono principalmente in base alla loro autonomia nella delimitazione del campo di azione e nell'insegnamento all'interno di questo. Lasciare ad altri il possesso del sapere, questo sì che significa rinunciare all'essenza della professione di medico.
Antonio Panti
Presidente Ordine dei Medici di Firenze
