Il “premio Margherita” in ostetricia, perché dagli errori in corsia si può e si deve imparare

Gentile Direttore,
siamo alla seconda edizione del premio Margherita creato e sostenuto dal Gruppo Emergenze Ostetriche. Si tratta di una competizione tra gruppi di studenti di ostetricia delle università italiane per la migliore lezione in un argomento di interesse ostetrico da presentare durante un webinar nazionale. Il premio nasce da un evento drammatico: la morte per un errore assistenziale nel post operatorio di Margherita la bimba di otto anni figlia di una nostra collega.
 
Margherita era nata con una malformazione che aveva richiesto un sistema permanente di drenaggio del liquido cefalorachidiano e sebbene necessitasse di una carrozzina era piena di interessi e molto legata alla vita tanto da partecipare talvolta come mascotte ai nostri corsi di aggiornamento.
 
All’età di otto anni si rese necessaria la sostituzione della valvola di drenaggio cerebrale e l’intervento fu eseguito senza problemi. Sfortunatamente nel corso della notte la valvola si bloccò e subentrò una ipertensione endocranica purtroppo sottovalutata e tardivamente diagnosticata dal personale di assistenza nonostante la palese sintomatologia. L’intervento chirurgico di salvataggio fu di conseguenza tardivo e Margherita morì dopo qualche giorno in rianimazione e alcuni suoi organi furono donati.
 
La madre di Margherita non sporse denuncia ma seguì un percorso diverso consapevole che l’eventuale condanna a distanza di anni degli operatori involontariamente coinvolti non sarebbe sicuramente servita a migliorare le prestazioni assistenziali di quell’ospedale e neppure a lenire il dolore inesauribile per la perdita della figlia.
 
La mamma di Margherita propose alla dirigenza del reparto ospedaliero di progettare un percorso di miglioramento finalizzato ad impedire che altri errori si ripetessero e altra sofferenza si riproducesse. Questo percorso ancora in atto è basato sulla formazione continua del personale, sul miglioramento delle procedure assistenziali  e sulla verifica costante dei risultati ottenuti.
 
Anche noi pensiamo che l’astensione da un contenzioso medico legale se compensata dall’impegno rigoroso e sottoposto a verifica costante a realizzare tutte le procedure necessarie per evitare altri errori futuri da parte della struttura responsabile potrebbe essere la strada più adeguata da percorrere per una sanità migliore.
 
Dott. Claudio Crescini
Prof. a c. Università Cattolica del Sacro Cuore Roma
Codirettore gruppo GEO (Gruppo emergenze ostetriche)
Direttore Scientifico ASST BG Est (Bergamo- Italy)