Gentile Direttore,
il dibattito sull’obbligo di inserire il codice ICD-9-CM sulle richieste di indagini diagnostiche va oltre l’annoso problema della burocratizzazione e richiama questioni di portata culturale, epistemologica e metodologica, che possono essere ricondotte alla “Crisi della diagnosi”, lucidamente descritta dal clinico romano Vito Cagli in un essenziale libretto del 2007. Le argomentazioni di Cagli partivano da una constatazione: “qualsiasi forma di sapere o di attività umana non resta immobile nel tempo ma, sotto la spinta di esigenze nuove e diverse essa muta, si trasforma, diviene altra da quello che era. Quando i fattori di cambiamento sono numerosi, quando la loro spinta diviene più forte e si concentra in un ristretto ambito temporale, il mutamento viene avvertito con disagio ed è allora che parliamo di crisi”.
Lo sviluppo delle conoscenze, l’introduzione di nuove concettualizzazioni patologiche, le prospettive della genetica e dalla medicina predittiva, il ruolo della tecnologia e delle valutazioni probabilistiche hanno introdotto elementi di incertezza in sostituzione di un determinismo tramontato da decenni nelle scienze “dure”, ma che permane nel comune sentire. Di conseguenza si è affermato un nuovo paradigma, come sottolinea Cagli: la distinzione netta tra normale e patologico è un artefatto, perché queste due condizioni sfumano spesso l’una nell’altra, il loro confine è mutevole nel tempo, non di rado è arbitrario e in molti casi difficile da identificare.
A mio parere il principale indiziato per la crisi della diagnosi è il rischio, ibrido concettuale in cui si sovrappongono in un continuum sfumato diagnosi, prognosi, terapia e prevenzione in relazione a valutazioni di popolazione disallineate rispetto al caso individuale; la prospettiva temporale si dilata dalla diagnosi qui ed ora alla probabilità di eventi futuri, in rapporto alla frequenza attesa in coorti di portatori dello stesso fattore, che retroagisce sulla decisione terapeutica nel singolo paziente. Di conseguenza per poter stabilire con cognizione di causa lo stato di salute di un soggetto non contano più le informazioni attuali di carattere soggettivo (presenza/assenza di sintomi soggettivi) e neppure un attento esame obiettivo (presenza/assenza di segni fisici obiettivi di malattia) ma è necessaria una valutazione di parametri biologici a cui l’assistito asintomatico e apparentemente sano potrebbe essere esposto, a sua insaputa.
La cultura del rischio impregna da decenni la società e la valutazione di quelli sanitari può essere distorta da percezioni, bias cognitivi e manipolazioni per l’induzione di nuovi bisogni facendo leva su interpretazioni soggettive lontane da quelle probabilistiche: se il rischio zero non esiste qual è la soglia accettabile? Buona parte delle decisioni mediche sono volte a gestire astratti rischi impersonali di malattia che hanno poco a che fare con l’originale significato dei termini diagnosi e terapia, evidenziandone appunto la crisi.
Il disallineamento tra dimensione personale e di popolazione riguarda la valutazione individuale del rischio clinico ma anche il versante terapeutico, in quanto come sottolinea Daniele Cohen “l’approccio epidemiologico è insensibile per definizione alle vicissitudini dei casi individuali. La prevenzione farmacologica offre la certezza di un beneficio di popolazione al costo dell’incertezza per quanto riguarda vantaggi e rischi per i singoli individui [che potrebbero] sentirsi un po’ meno a proprio agio, perché realizzerebbero che stanno partecipando a una specie di lotteria perché quello che si sta trattando non è in realtà la loro malattia, ma il rischio di una popolazione di cui fanno parte”.
Ad esempio una visione deterministica del rischio cardiovascolare, in chiave di causa-effetto, non considera il carattere aleatorio e impersonale degli eventi nel singolo paziente, che l’NNT di un farmaco in prevenzione primaria rende bene. Il rischio ha indotto un cambiamento antropologico minando la percezione soggettiva di salute e inducendo la necessità di continue rassicurazioni sul proprio stato di benessere; così schiere di sani preoccupati esprimono quotidianamente sul territorio il bisogno di “fare tutti gli esami” e check periodici di cui forse i decisori pubblici non hanno la percezione. All’origine di una quota di prescrizioni inappropriate si trova questo circolo vizioso alimentato dall’esigenza di “fare di più”, in ideale sintonia con la medicina difensiva e senza però fare i conti con i limiti del sistema. Per ridurre l’inappropriatezza bisognerebbe contenere le aspettative irrealistiche rilanciate in modo autoreferenziale dall’apparato mediatico industriale. Chi si assume il delicato compito di razionalizzare le richieste inappropriate che convergono sulle cure primarie, magari attuando strategie di deprescrizione, quando quotidianamente piovono sui medici implicite accuse di “non fare abbastanza”, documentate da dati su sotto diagnosi, sotto trattamenti, sotto monitoraggi? Evidentemente si tratta di un compito impossibile.
La querelle sulla codifica nosologica può essere ricondotta alla cornice socioculturale della società del rischio, che ha messo in crisi la centralità della diagnosi; il contesto territoriale è l’epicentro di questa crisi mentre l’applicazione dell’obbligo del Codice ICD-9, nell’intendo di ridurre l’inappropriatezza, può essere una sorta di sismografo dell’impatto disfunzionale di norme regolatorie che non tengono conto di trasformazioni tanto silenziose quanto profonde.
Cordiali saluti
Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia
