Gentile direttore,
abbiamo letto con attenzione e interesse il recente Atto di Indirizzo sperando di trovare traccia di cambiamenti che pure sembravano intravedersi in altre partite come quella della dipendenza dei MMG; partita oggi fortemente a rischio per le crescenti richieste di tipo corporativo delle vecchie guardie della medicina generale.
Nell’analisi del documento la scelta da noi adottata è di seguirne la struttura, non intervenendo su tutti i punti, sia per non annoiare troppo gli eventuali lettori, sia perché vi sono alcune questioni strettamente tecniche e di settore che lasciamo ai singoli esperti. Ci soffermeremo invece su alcune questioni che riteniamo fondamentali e di ordine generale, iniziando dalla impostazione adottata.
Questioni di metodo
Il documento nel complesso presenta un taglio decisamente burocratico/ amministrativo perdendo così di vista la questione centrale ossia che solo con un ripensamento della governance, del modello organizzativo e delle modalità di interazione e di co-progettazione fra i diversi livelli di governo e le diverse Agenzie di supporto al SSN, a partire da AGENAS e via via quelle qui ipotizzate, sarà possibile adeguare il sistema salute alle nuove esigenze e alle nuove sfide globali.
Una co-progettazione in cui vengano identificati con chiarezza attori da coinvolgere, obiettivi, tempi di realizzazione degli obiettivi e modalità di verifica e valutazione.
Ci si sofferma invece solo sulla promozione dell’efficientamento organizzativo del Ministero della salute omettendo di definire una reale strategia di intervento. Per avere risultati infatti non basta citare la prevenzione, la One Health, ecc. senza concretamente precisare come si opererà in tal senso, quali azioni, con che tempi e con che risorse si procederà.
Così come nulla si dice su come si andrà avanti con l’attività di prevenzione e di promozione dei corretti stili di vita e ci si dimentica che il Ministero della Salute aveva già implementato con il progetto “guadagnare salute” un piano organico di interventi in cui le azioni e i soggetti coinvolti erano stati identificati con chiarezza.
Il rischio è che l’Atto di indirizzo, immemore del passato, resti un esercizio vuoto, irrispettoso di quanto precedentemente elaborato.
La struttura del documento Il documento si apre giustamente richiamando i principi alla base del nostro SSN e al troppo citato, non nel documento in discussione, bensì nel dibattito pubblico, art. 32 della costituzione. Principi che poi sembrano perdersi per strada man mano che si procede nel documento. La medicina predittiva diventa questione importante nell’ atto di indirizzo, ma non si dice invece quali saranno le azioni concrete di promozione della salute.
Siamo così ancora in presenza di una logica meramente riparativa e ci si dimentica che le malattie croniche non trasmissibili originano da modifiche epigenetiche che iniziano precocemente fin dal concepimento o in quella che viene definita finestra di opportunità ( 4-6 mesi di vita) e che sono implementate nel tempo dall’ accumulo progressivo, specie nella popolazione svantaggiata, dei fattori di nocività ambientali e lavorativi
Tema importante trattato è poi quello della salute e sicurezza sul lavoro, questione sempre più urgente anche in relazione ai nostri modelli produttivi. Purtroppo il documento si concentra sui controlli e sulle azioni repressive, che certamente sono necessarie e utili, se rese sistematiche, ma si tralascia tutto il tema del cambiamento culturale necessario; nulla si dice sul benessere lavorativo e negli ambienti di lavoro, di qualità del lavoro come anche sul coinvolgimento dei RLS e delle organizzazioni sindacali e sul potenziamento complessivo dei servizi dedicati.
I luoghi di lavoro e le condizioni lavorative sono dinamiche come lo è il nostro sistema sociale e questo non va taciuto o sottovalutato.
Ancora una volta emerge dunque la logica amministrativa del documento e procedurale, disinteressata a valorizzare il ruolo che debbono e possono avere i lavoratori proprio all’ interno dei loro contesti di vita e di lavoro.
Il Piano Sanitario Nazionale Interessante il punto sul rilancio dello strumento Piano Sanitario Nazionale ed in particolare quando si evidenzia che sarà utilizzata un percorso metodologico partecipato. Sarebbe stato utile adottare questa metodologia in tutte le azioni e gli interventi considerati dal documento, ma questo non si evince.
Le reti di cura Importante il tema delle reti di cura pediatriche, ma anche qui una questione di metodo, la costruzione di una logica di rete non può essere limitata al processo di accreditamento. “L’organizzazione delle reti, il coordinamento centrale e regionale e l’interscambio tra gli attori favoriscono una connessione capillare e partecipata.” Questo principio affermato nel punto 1.5 dell’ atto di indirizzo non può essere valido solo per il sistema dei trapianti ma deve diventare un principio universale per tutte le azioni, gli interventi operativi, promozionali e culturali della salute.
Le reti di cura infatti costituiscono un nodo centrale e un metodo da seguire per tutti gli interventi e le azioni di salute al fine di aumentarne l’efficacia, l’efficenza e un’effettiva presa in carico dei pazienti.
L’implementazione di un sistema diffuso di reti cliniche dovrebbe essere l’ obiettivo principale di ogni documento di progettazione che non voglia restare un mero esercizio di stile. E dunque dovrebbe fortemente embricarsi con le modifiche in atto del decreto sugli standard ospedalieri di cui purtroppo non si ha più traccia.
Andare oltre un modello verticistico Uscire dal modello verticale di erogazione dei servizi e adottare un modello orizzontale di integrazione tra strutture e personale è il vero cambiamento di cui purtroppo nel documento non vi è traccia. Interessante e utile la costruzione di modelli di simulazione e previsione di scenari a medio e lungo termine, così come è importante la stratificazione della popolazione in relazione al rischio sanitario, ma tutto ciò richiede un modello organizzativo e una Governance adeguata e coerente.
Gestione dei dati e dei servizi Il documento poi si sofferma sulla questione dei dati e la loro gestione che oltre ad essere strategica rende un SSN sostenibile.
L’atto di indirizzo parla poi di rafforzamento del ruolo dei consultori, ma nulla si dice del loro progressivo smantellamento, e ciò vale anche per i servizi di salute mentale. Anche qui manca un’analisi del perché in pochi decenni ci sia stato un tale regresso culturale e organizzativo in tali settori su cui tanto si era investito.
Considerazioni conclusive Quello del Ministro è dunque un atto di indirizzo che si articola secondo una logica ancora troppo settoriale e che perde l’ occasione per un ridisegno organico del sistema, sottovalutando che la logica delle reti di cura, l’One Health, la metodologia partecipata e la coprogettazione sono questioni di metodo che dovrebbero governare tutte le future azioni e tutti gli interventi per ripensare il sistema salute.
Così come la questione di una nuova Governance deve diventare centrale in tutte le future azioni per una salute equa e sostenibile. Non bastano buoni obiettivi se non si rivede il metodo di programmazione e di lavoro.
Il declino del nostro servizio sanitario si può e si deve fermare non solo con la messa a disposizione di nuove risorse finanziarie e umane ma anche e soprattutto con una vera azione di riforma programmata e condivisa con i numerosi stakeholder del campo sanitario.
Alcune di queste azioni, che da tempo suggeriamo, riguardano il rafforzamento del ruolo del Ministero della salute, oggi dicastero senza portafoglio alle dipendenze del MEF.
Per ribaltare tale subalternità basterebbe un semplice comma della legge di bilancio con cui si sposti il fondo sanitario dalla titolarità del secondo a quella del primo. Un atto semplice che nessuno ministro della salute sollecita o reclama!
Altri aspetti riguardano la ripartizione delle competenze non solo tra stato centrale e regioni , ma anche e soprattutto tra regioni e comuni, per riaffermare il principio della diretta partecipazione dei territori alle scelte di programmazione e di verifica dei risultati. Siamo dunque a favore di un ruolo forte dello stato ma non delle regioni se questo si traduce nello svilimento dei comuni e delle comunità.
Sul personale abbiamo fatto già un rapido cenno. Non c’è futuro per il SSN se non si blocca la fuga dei professionisti dal servizio pubblico. Serve un unico contratto di filiera per tutto il personale e serve soprattutto ridare dignità e potere decisionale, per quanto di loro competenza, a medici e personale di assistenza.
Da modificare radicalmente il modello di gestione delle aziende sanitarie superando lo pseudo-aziendalismo che le distingue a favore di una gestione più democratica con la creazione di un organo di sorveglianza sul modello tedesco o simile.
Riforme assolutamente necessarie che hanno tuttavia un costo politico che i governi degli ultimi decenni non hanno potuto o quel che peggio voluto affrontare.
Roberto Polillo, Mara Tognetti
