Gentile Direttore,
il bravo medico decide secondo le linee guida scientifiche, le buone pratiche clinico-assistenziali, la sua personale esperienza, integrata se necessario dalla narrazione, dal cosiddetto occhio clinico e una istintiva intuizione. In un ragionamento bayesiano gli strumenti a disposizione portano ad una determinata probabilità a posteriori diagnostica, terapeutica e prognostica applicabile ad una popolazione omogenea. Ricorrendo ad un ossimoro è la probabilità del paziente “medio” che bisogna adattare al “paziente reale”. È una scelta statistica che dovrebbe essere stocastica, casuale, perché al paziente interessa il proprio caso personale.
Se una terapia riduce il rischio assoluto di mortalità del 10% e causa un danno collaterale invalidante del 1% è una ottima terapia per il paziente “medio” senz’altro raccomandata per il paziente “reale”, in assenza di controindicazioni per il caso specifico. Bisognerebbe però spiegare al paziente che è necessario trattare 9 pazienti inutilmente affinché uno si salvi (NNT 10). Nello stesso tempo 99 pazienti non avranno un evento invalidante o fatale, ma uno sì (NNH 100). Non possiamo sapere a priori quale è il paziente salvato e quale quello danneggiato.
Se l’indice di concordanza di una refertazione o di una diagnosi è dell’80% (molto buono) non toglie tuttavia il 20% di probabilità di errore nell’interpretazione ritenuta vera se la valutazione viene fatta in modo indipendente da più valutatori diversi sulle stesse unità statistiche. Quindi, non necessariamente quello che viene considerato un errore è realmente sempre un errore. Bisogna tener sempre presente la validità, la riproducibilità, la varianza e la concordanza della diagnosi di una malattia. L’evidenza stessa è una probabilità più che una certezza. Il paziente “reale” è diverso dal paziente “medio”. Medico e paziente devono scegliere tra più valide opzioni con diverse variabilità. Molte scelte sono operatori dipendenti e contesto dipendenti.
La medicina non è una scienza esatta e nella teoria del caos segue una progressione non lineare del rapporto causa-effetto. È un processo dinamico non deterministico. Al contrario di altre arti, una diligente esecuzione dei compiti non garantisce un buon risultato e quello che è un semplice insuccesso può essere scambiato per un errore. È di comune osservazione che uno stesso trattamento produca risultati diversi in pazienti diversi e anche nello stesso paziente in tempi diversi.
Questa realtà non è ben chiara al paziente e talvolta anche al medico che può sentirsi colpevole di una terapia non andata a buon fine o di una diagnosi ritenuta sbagliata, senza la chiara presenza di un effettivo errore. È simile ad un errore statistico di tipo alfa che sarebbe quello che si commette quando si rifiuta una ipotesi nulla (in questo caso l’assenza di errore) quando questa è vera. Le cronache quotidiane ne riportano molti esempi. Si arriva all’eccesso della sindrome della seconda vittima o al burnout.
Il buon medico non può farsi vincere dalle impressioni, dalle considerazioni fasulle, dai risvolti emotivi, dai rumors. Il suo compito fondamentale, legato alla sua professionalità, è invece quello di assicurare la certezza dei mezzi. Anzi deve pretenderla dai responsabili organizzativi e denunciarne la carenza. Se esistono le “classifiche ospedaliere”, qualche problema organizzativo strutturale c’è e qualche incertezza dei mezzi anche, se un importante governatore regionale è arrivato a definirle “puttanate”.
Se ci ostiniamo a considerare “l’ospedale” e non la funzionalità della rete ospedaliera come dovrebbe essere in un Servizio Sanitario Nazionale, diversamente dal mercato, qualche problema di certezza dei mezzi c’è. Sarebbe ipocrita negarlo, anche perché il medico si darebbe la zappa sui piedi da solo. Il buon medico è colui che mette la sicurezza del paziente al primo posto. Quante volte diciamo “primum non nocere”!
La certezza dei mezzi, non nell’Ospedale ma della intera Rete Ospedaliera, deve essere chiarita al paziente a priori in una scelta condivisa che deve essere il superamento del consenso informato. Bisogna passare dal consenso informato inevitabilmente destinato ad un “immaginato” paziente medio che alimenta la medicina difensiva e il contenzioso, alla scelta condivisa intrapresa con il paziente reale che lo dovrebbe rendere più responsabile e tutelato.
La relazione medico-paziente dovrebbe basarsi più sulla condivisione che sulla informazione, perché le aspettative di entrambi non sempre diventano realtà. È un concetto che non piace molto ai “professionisti del contenzioso”, ai teorici delle “pratiche consuetudinarie” e agli “esperti autoreferenziali ricchi di idee ma poveri di scienza” Se per qualsiasi motivo è mancata la certezza dei mezzi secondo il progetto di salute condiviso tra medico e paziente, il buon medico deve accettare l’idea dell’errore. Ma deve essere chiaro a paziente, medico, amministratore, magistrato e giornalista che bisogna accettare la casualità, a posteriori, del risultato, perché la probabilità riguarda una popolazione omogenea mentre il paziente “reale” è soggetto alla casualità che può essere solo individuata in un intervallo determinato dal numero di pazienti necessario per ottenere un beneficio o un danno (NNT e NNH), o in termini di varianza e concordanza nella refertazione o diagnosi.
Certamente nelle attività umane l’errore capita (il Prof. Larizza diceva a noi studenti di medicina che il medico più bravo è quello che sbaglia di meno, in un’epoca in cui l’errore era più tollerato). Il medico bravo ed empatico non lo nasconde ma lo analizza e lo comprende, sia pur con difficoltà, disagio e amarezza. Deve capire se c’è stato un errore nella fase deterministica o un insuccesso nella fase stocastica. Il buon medico deve saper distinguere l’insuccesso dall’errore. Nella fase deterministica senza la garanzia dei mezzi secondo il progetto di salute condiviso, il paziente ha ragione a diffidare e il medico insieme alla struttura organizzativa di appartenenza hanno torto per la regola aurea e principio morale fondamentale del “fare agli altri quello che vorresti che fosse fatto a te” e del “non fare agli altri quello che non vorresti fosse fatto a te”. Sono considerazioni da cui non si può prescindere, valide a priori. Il paziente invece deve accettare la casualità a posteriori.
È un processo difficile ma medici, amministratori, avvocati, magistrati e giornalisti dovrebbero imparare la stocastica che fornisce gli strumenti per analizzare e prevedere il comportamento di fenomeni caratterizzati da incertezza, varianza, imprevedibilità e casualità, per evitare di parlare del “malato immaginato” con “scelte immaginate volte ad un risultato sicuro”. Nel malato “reale” con le sue preferenze giuste o sbagliate, con le “reali e profonde” disomogeneità professionali, organizzative ed amministrative del Servizio Sanitario Nazionale, ritenute addirittura “puttanate”, la scelta non può che essere quella condivisa e ritenuta più adatta, anche se non la migliore. La casualità si deve accettare a prescindere.
Franco Cosmi
Medico Cardiologo-Perugia
