Gentile Direttore,
ho letto il suo articolo sul tema delle recenti esternazioni relative alla pubblicazione dei dati Lea sul 2023 e devo dire che mi ritrovo nelle sue considerazioni. Mi sono occupato, per i diversi ruoli che nel tempo ho ricoperto, di valutazione delle performance, per oltre 35 anni. E quando mi sono trovato a discutere con colleghi e collaboratori sulla correttezza degli indicatori dei dati rispondevo: forse sono perfettibili, ma hanno un pregio, ‘sono uguali per tutti’. Quindi prendiamone atto e lavoriamo.
William Edwards Deming, importante statistico e professore di management statunitense diceva: ‘ senza dati sei solo un’altra persona con una opinione’.
Per mia cultura e formazione sono quindi sempre portato a ragionare ed indirizzare le mie scelte sulla base di evidenze misurate e misurabili e non su percezioni.
Vorrei quindi aggiungere qualche ulteriore riflessione sul tema, senza però toccare gli aspetti di contrapposizione che non mi riguardano e non mi interessano, ma con l’obiettivo di approfondire tecnicamente la questione anche alla luce della mia esperienza professionale di ex Direttore Generale e di conoscitore della realtà regionale lombarda.
Non voglio neanche scendere nel dettaglio dei singoli indicatori core o non core del nuovo set di monitoraggio, anche se ricordo sono anni che li utilizziamo, con qualche nuovo inserimento, per verificare gli esiti di qualità. E’ però evidente che i dati del 2023 fotografano per la Lombardia una situazione nota; ed anche da tempo.
La mia Regione ha sempre avuto un sistema Ospedaliero di grandissima qualità, anche se a mio parere bisogna effettuare una seria disamina della rete di offerta per dare concreta attuazione al DM 70 per salvaguardare gli esiti clinici per i pazienti di strutture più piccole che faticano a raggiungere i parametri di qualità stabiliti dal piano nazionale esiti, ma deve invece sicuramente investire, non parlo di investimenti economici, sulla dimensione territoriale.
Altre regioni lo hanno fatto da più tempo andando a realizzare, prima della fase del PNRR, che ha promosso la costituzione delle case e degli ospedali di comunità, le cosiddette case della salute. Non mi sorprende quindi che siano le stesse che ora occupano posizioni di vertice nella classifica Lea.
Ed è proprio su questa dimensione che maggiormente, anche se non esclusivamente, va fatta una seria riflessione.
E’ pur vero che se si va a vedere la numerosità delle strutture territoriali di casa delle comunità ed ospedali di comunità nella mia regione si trova un eccellente livello di realizzazione e di messa a terra di questa tipologia di investimenti.
E’ non sono sicuramente tra quelli che criticano la realizzazione delle strutture minimizzandone la portata ad una mera operazione immobiliare. Anche se fosse così, e non lo è, è stato di fondamentale importanza dotare il territorio di luoghi di cura degni confortevoli ed attrezzati; anche questo vi assicuro è importante ai fini della cura sia per i pazienti ma anche per gli operatori sanitari.
Ma allora cosa manca? E’ qui non posso non ricordare quanto avevo già ricordato nel mio articolo Medicina del Territorio: è necessario cambiare il paradigma organizzativo
La maggior parte degli analisti accademici che si occupano di sanità e degli esperti di settore puntano l’attenzione sul fatto che vada effettuata una seria analisi della domanda per valutare il bisogno sanitario in maniera da poter impostare una offerta mirata e non genericamente affidata ad un incremento delle prestazioni, che, sappiamo, genera altra domanda inappropriata in assenza di una seria valutazione di quest’ultima. I dati parlano chiaro ed il rincorrersi di politiche di prestazioni fuori orario, feriali e festive testimoniano che nonostante i livelli di offerta siano aumentati le liste di attesa non accennano a diminuire.
Ripeto la domanda ma allora cosa manca? E’ un peccato che proprio la mia regione che aveva in mano la risposta abbia deciso di non investirci sopra.
La regione Lombardia, prima in Italia, aveva coraggiosamente intrapreso, con la legge 23/2015, una sperimentazione che favorisse la realizzazione di percorsi di presa in carico a favore della cittadinanza cronica e fragile che ora raggiunge e sfiora il 40% degli assistiti e supera il 70% della spesa e della domanda sul territorio. Il 70% della domanda di prestazioni ambulatoriali sono di classe P (programmabili a 120 giorni) e sono generate da richieste che provengono principalmente da prestazioni di pazienti cronici. Dare risposta a queste vuol dire generare appropriatezza e ricondurre l’offerta a prestazioni programmabili in anticipo, appropriate perché definite su specifici PDTA (in 5 cronicità sono racchiuse la maggior parte delle prestazioni dei pazienti cronici) e pertanto riuscire a gestire il tema delle liste di attesa in maniera sostenibile.
La risposta sta tutta lì nella necessità di riprendere questi percorsi e di adattarli alle innovazioni di processo introdotte dal DM 77 che prevedono nuove figure professionali e nuove tecnologie per gestire i percorsi, come quelli offerti della telemedicina.
Si dirà ma ci sono le case della comunità però mancano medici ed infermieri. E’ vero, in parte, anche perché la mia regione ha fortemente promosso il reclutamento degli infermieri di famiglia, e se si vanno a vedere i dati a livello nazionale risulta tra le prime ad averlo fatto. Noi Direttori Generali abbiamo ricevuto budget separati per promuovere l’assunzione di queste figure. Andavano inseriti sul territorio e non negli ospedali nonostante le difficoltà che conosciamo.
Quindi cosa manca ? Lo chiedo per la terza volta. E’ mancata la capacità di definire i modelli organizzativi di come gli operatori sanitari debbano relazionarsi tra loro in questi percorsi. Il chi fa che cosa quando. Mancherebbe poco per riuscire a dare risposte concrete. Ma si è confuso lo strumento, la telemedicina con l’obiettivo: il processo organizzativo. Il luogo, le case di comunità con la soluzione.
Non siamo stati capaci di definire i percorsi di interazione clinico organizzativa tra gli operatori: Medici di Medicina generale, Specialisti Ospedalieri, Infermieri di famiglia, Assistenti sociali. Più facile dire non ci sono i medici nelle case della comunità. Eppure gli esempi virtuosi ci sono. Ma non si è stati capaci di industrializzare questi percorsi ed approcci.
Che peccato. E dire che la mia regione aveva anche tutti gli strumenti per capire su ciascun territorio quale fosse l’epidemiologia specifica e quindi valutare quali PDTA applicare e poi realizzarli. Aveva la Banca dati assistiti (BDA). Un patrimonio importantissimo di dati che storicizza i volumi e le caratteristiche della spesa farmaceutica, ospedaliera e ambulatoriale.
Forse però con un po’ di umiltà e riprendendo quello che si era pazientemente costruito in tutti questi anni si può recuperare, senza recriminare su classifiche o indicatori.
Mario Alparone
Già DG di aziende sanitarie
