Gentile Direttore,
oltre quarant’anni fa ho partecipato ad una “gara d’appalto” nella mia Regione (il Veneto) per la fornitura di una servizio molto particolare: la manutenzione dei cittadini. Ho vinto la gara (si concorreva per titoli, vale a dire le qualifiche della mia azienda individuale) e sono stato nominato “Medico di Base” in un medio comune trevigiano all’interno di una SAUB (Struttura Amministrativa Unificata di Base, organismo sub-distrettuale che riuniva le competenze sanitarie delle vecchie Mutue e quelle sociali dei comuni). Il capitolato d’appalto era scritto dentro un documento che si chiamava “Convenzione” stipulata a livello nazionale (oggi è divenuto ACN = Accordo Collettivo Nazionale) che descriveva le attività che dovevo erogare, a fronte di una retribuzione definita “Quota Capitaria”, vale a dire un tot di denaro per ognuna delle persone che manutenevo dopo che mi sceglievano per tale scopo (i miei assistiti).
Appena avuto l’incarico sono andato all’Ufficio Convenzioni della mia ULSS (Unità Locale Socio Sanitaria) per ritirare i ricettari sui quali scrivere le mie prescrizioni (esami di laboratorio, esami strumentali, visite specialistiche, presidi e ausili); mentre firmavo il registro con i numeri di serie dei blocchetti, la responsabile mi ha detto: dottore questo è il libretto di assegni che lo Stato le consegna confermando che si fida di lei e che pagherà le spese che lei determina con le sue prescrizioni, mi raccomando, ne faccia un buon uso.
Eh sì, perché il cittadino usufruisce di una Servizio (allora era un Servizio, oggi è diventato un Sistema) erogato da un operatore e pagato dallo Stato in base all’articolo 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.”
Durante gli anni ho gestito quel “libretto di assegni” con “scienza e coscienza” (così almeno mi pare) sapendo che le mie prescrizioni erano sempre registrate e verificate in luoghi diversi e in modi spesso enigmatici; c’era il Medico Provinciale che ti chiamava se rilevava vere o presunte corbellerie, l’Ufficio Convenzioni che ti faceva notare difformità dalla media. Solo in seguito si è organizzato il Settore Farmaceutico che verificava soprattutto l’applicazione delle note prescrittive introdotte prima dalla CUF (Commissione Unica Farmaco) e poi dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Erano 30 nel 2004 e sono arrivate oggi a 101! Poi … poi è arrivata la ricetta elettronica e, ancora più recentemente quella elettronica dematerializzata; non ho più avuto in mano il libretto di assegni (se non per alcune funzioni saltuarie: quando la rete non funzionava, quando servivano prestazioni “fuori sacco”, quando il codice della prestazione non corrispondeva …) e le mie prescrizioni sono registrate “in tempo reale” perché cosi “il sistema” può verificare la congruità dei codici e l’apposizione di note, tempistica o priorità, esenzione, quesito clinico o sospetto diagnostico; dopodiché “i dati” entrano nel calderone regionale, aziendale e poi distrettuale e, infine, ritornano al mio coordinatore di AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) che mi comunica se sono in media di spesa oppure di quanto mi scosto in eccesso (e sono implicitamente richiamato a rientrare) o in difetto (ma di questo nessuno si interessa e nessuno mi chiede ragione).
In questi quarant’anni nessuno degli appaltatori ha mai discusso con me (appaltante) il rispetto del capitolato; se abbia erogato cure e assistenza nei modi dovuti, se abbia avuto risultati utili o deprimenti, se spendendo più della media per i farmaci abbia prodotto meno ricoveri in ospedale, se prescrivendo meno accertamenti abbia formulato le medesime diagnosi, se i pazienti si sentano assistiti o vessati, se e come abbia più o meno tabagisti, alcolisti o obesi … Sarebbe come se valutassimo il gestore delle manutenzioni del nostro condominio in base a quanto ci fa spendere e non se gli impianti e le strutture siano ben tenuti.
So anch’io che è difficile valutare la qualità di una prestazione, ma ridurla solo alla spesa unitaria e alla quantità, mi pare troppo riduttivo e senza considerazione per la professionalità messa in campo. È anche vero che nelle cosiddette professioni di cura il controllo si esercita tra pari, previa condivisione di progetti e strategie, in modo continuativo e non estemporaneo, in itinere e non a consuntivo, ammettendo anche una certa discrezionalità nelle scelte da rivalutare a processo concluso … tra pari e non tramite controlli formali, eseguiti dal rispettabilissimo ufficio legale della mia AULSS, o contabili effettuati dall’altrettanto meritevole ufficio ragioneria aziendale.
Nel frattempo, era il 1992, il Servizio Sanitario è diventato Sistema Sanitario perché è stato regionalizzato e successivamente “aziendalizzato”; una contraddizione interna di significati per cui nel momento in cui si vuole accentuare la dimensione sussidiaria del servizio portato più vicino al cittadino, lo si rinomina “Sistema”, depersonalizzato, ischeletrito, irrigidito e in fine aziendalizzato. Come se non si sapesse che il servizio sanitario, per sua struttura ontologica direbbero i filosofi, non può operare “in pareggio” perché l’offerta di servizi è sempre insufficiente rispetto alla domanda. Come non si potesse capire che 14 anni dalla promulgazione della legge 833 erano insufficienti per realizzarla in pieno, soprattutto senza una regia che ne avesse a cuore l’implementazione e la manutenzione. A volerne riconoscere le buone intenzioni, forse qualcuno aveva cercato di prevenire quel che sarebbe successo due anni dopo: Mani Pulite.
Ma forse c’è anche un mantra numerico perché dopo altri 14 anni, nel 2006, ho vissuto le nuove restrizioni economiciste con la razionalizzazione della spesa (qualcuno ha parlato di razionamento …) e i piani di rientro delle Regioni Canaglia che avevano sforato eccessivamente e in alcuni casi delittuosamente. Io sono diventato “Gate Keeper” controllore del cancello della spesa, sempre con il mio ricettario/libretto di assegni e però con le note sui farmaci e i richiami per la diagnostica e sempre senza alcuno che valutasse gli esiti e le forme del mio operato.
E di nuovo 14 anni dopo: il COVID; il MMG avamposto territoriale del Sistema, fulgido esempio di dedizione, operatore indispensabile per attività urgenti e necessarie … non comprese nel capitolato d’appalto. Come fare per dirigere i MMG? Legislazione e norme di emergenza, decreti e circolari inderogabili, incarico di Pubblico Ufficiale, ma forse no, vaccinatore, ma solo a domicilio, tamponatore, certificatore, anche a distanza in televisita.
A 70 anni è finito il mio contratto di appalto, ma non so ancora se il mio appaltatore sappia come mi sono comportato e mi dispiace che il mio manutentore attuale sarà valutato solo attraverso il numero di ore che passerà nella Casa della Salute, dove potrà curarmi a 14 chilometri da casa mia, piuttosto che nel suo ambulatorio in fondo alla strada.
Umberto De Conto
Treviso
