Meno retorica sull’intramoenia, il vero nodo è l’extramoenia

Gentile Direttore,

da tempo si discute animatamente dell’intramoenia come presunta causa delle liste di attesa, ma si parla troppo poco – quasi per nulla – dell’extramoenia. Eppure, dal punto di vista del cittadino, la sostanza è molto semplice: se pago, ottengo subito la prestazione. Questa dinamica è evidente a chiunque abbia provato a prenotare una visita specialistica tramite CUP. I tempi di attesa in regime istituzionale sono spesso insostenibili – mesi per un’ecografia, settimane per una visita cardiologica – mentre in libera professione la stessa prestazione, con lo stesso medico, è disponibile in pochi giorni. Il messaggio implicito è chiaro: il tuo diritto alla salute ha un prezzo.

L’extramoenia rappresenta un nodo critico che viene sistematicamente ignorato. Il dirigente sanitario, in regime non esclusivo, può svolgere attività libero-professionale fuori dalle strutture del Ssn, costruendo di fatto una clientela privata proprio a partire dal bacino di pazienti che incontra e segue in regime istituzionale. È attraverso il rapporto fiduciario nato nel pubblico che il professionista costruisce credibilità e continuità di cura – le stesse che poi possono essere “monetizzate” nello studio privato.

Non si tratta di malafede, ma di riconoscere un problema strutturale per cui il sistema incentiva una “doppia fedeltà” difficilmente conciliabile con la missione del servizio pubblico. Il Ssn non fornisce solo competenze cliniche, ma anche la formazione, l’esperienza, le infrastrutture e – soprattutto – i pazienti.

In alcuni siti web di aziende sanitarie, si trovano sezioni che “sponsorizzano” l’attività extramoenia di medici le cui prestazioni risultano inaccessibili via CUP per settimane o mesi. È una comunicazione istituzionale paradossale: la stessa istituzione che non riesce a garantire tempi ragionevoli in regime Ssn pubblicizza l’alternativa a pagamento offerta dai propri dipendenti.

È necessario valutare le dinamiche del Ssn partendo sempre dal punto di vista dei cittadini: che messaggio viene fornito? Il sistema pubblico sembra aver rinunciato a soddisfare la domanda e indica apertamente la via di fuga a pagamento. Un paziente difficilmente non percepirà una resa organizzativa,

L’intramoenia è oggetto di un impianto normativo articolato anche se da rivedere e da ristrutturare: regole su spazi, agende, tetti di attività, monitoraggi, quote di compensi vincolate al contenimento delle liste di attesa. L’extramoenia, invece, resta in un cono d’ombra: nessuna serie consolidata su volumi, tipologie di prestazioni, tempi e tariffe, nessuna integrazione con i sistemi di monitoraggio esistenti. Come si può governare ciò che non si conosce?

È ancora sostenibile un sistema in cui lo stesso dirigente pubblico può valorizzare il proprio tempo e le proprie competenze su un doppio mercato – pubblico e privato – senza che questo sollevi interrogativi sistemici? Fino a quando è possibile tollerare che il capitale professionale formato e alimentato con risorse collettive venga poi impiegato prevalentemente nel privato?

Sarebbe necessario ricondurre l’attività libero-professionale all’interno di un perimetro trasparente e coerente con i principi del Ssn. L’intramoenia, se ben regolata, può essere uno strumento legittimo, ma l’extramoenia, per come oggi funziona, appare sempre più come un corpo estraneo in un sistema che dovrebbe garantire a tutti lo stesso diritto alla salute.

Forse è il momento di spostare il dibattito: meno retorica sull’intramoenia, più attenzione a quel circuito parallelo che, nell’ombra, contribuisce a costruire una sanità a due velocità.

Marco Pingitore

Dirigente Psicologo CSM Mesoraca – ASP Crotone