Gentile Direttore
la rivendicazione dell’Anaao (e dell’Assessore al Welfare, Bertolaso) dei contenuti e delle finalità della DGR Lombardia 4986 del 15.09.2025 ci chiama direttamente “in causa” perché Medicina Democratica è quella che ha portato all’attenzione di tutti/e l’atto e perché abbiamo coniato il sintetico termine di “super intramoenia” per coglierne l’essenza.
“Super” perché si aggiunge, per gli operatori che aderiranno, a quella “normale” in essere da oltre trent’anni. “Super” perché introduce un sistema ben diverso da quello in essere di rimborso individuale all’utilizzo di prestazioni, anche nel pubblico, in regime di solvenza da parte di “assicurati/mutuati”.
In proposito una prima annotazione è quelle per cui, contrariamente all’usuale, questo atto non sia stato assolutamente pubblicizzato dalla Giunta quasi che questa “sperimentazione” (così viene proposta, come la “riforma Maroni” del 2015) avesse una valenza secondaria.
L’Anaao afferma che la delibera si pone “all’interno” del SSN, infatti dichiara di basarsi sul dlgs n. 502 del 1992 che, per noi e non solo per noi, costituisce uno degli strumenti principali per la demolizione progressiva della riforma sanitaria del 1978 dando un ruolo forte ai “fondi di assistenza sanitaria integrativa” e nel contempo introducendo l’ALPI (attività libero professionale intramuraria) per “tenere buoni” i medici pubblici stretti in retribuzioni, allora come ora, inadeguate. Una legge che ha indebolito il SSN e che non è mai stata messa in discussione successivamente nonostante i governi di diverso orientamento politico.
Peraltro la Regione Lombardia è stata ed è in prima fila a interpretare ancor più estesamente quanto contenuto in decisioni governative: nel 2020 la delibera regionale sull’ALPI, anch’essa “sperimentale” ancorché vigente, ha introdotto l’ALPI anche nella forma “allargata” comprendendo l’attività del medico pubblico al di fuori dell’ente ove opera, presso il privato accreditato e anche non accreditato con il servizio regionale. E questo, esplicitamente, anche “allo scopo di ridurre le liste di attesa” (DGR 3540 del 7.09.2020).
Siamo certi che il Presidente Fontana, auto proclamatasi portatore di una “riforma del SSN” alla Conferenza Stato Regioni, saprà “valorizzare” a livello nazionale quanto “sperimenta” in loco come anche l’intervento dell’Assessore Bertolaso ha confermato su queste pagine.
Vi sono inoltre degli aspetti della delibera non evidenziati, ne citiamo tre: 1) la delibera obbliga le strutture pubbliche a proporre alla sanità integrativa una convenzione già scritta che prevede 2) “tariffe in favore degli Assistiti che siano sempre e comunque inferiori al tariffario privato della Struttura Sanitaria, anche per le prestazioni non rimborsabili” dalla sanità integrativa analogamente alle tariffe “smart” utilizzate dal privato accreditato per “spostare” utenti dal pubblico verso di sé, 3) le prestazioni riguardano anche attività di ricovero per le quali la sanità pubblica deve riservare letti “accreditati non attivi in regime istituzionale”.
Il risultato prevedibile, come già segnalato da Vittorio Agnoletto, è un progressivo aumento di peso del ruolo della sanità integrativa nei bilanci degli enti sanitari pubblici, da qui, il passo è breve per divenire un elemento di condizionamento nelle scelte delle direzioni degli enti.
La frecciata che Anaao riserva ai sindacati che hanno sostenuto il “welfare aziendale” e i relativi fondi sanitaria ha una sua ragione d’essere e vale anche per le forze politiche, bipartisan, che hanno introdotto nel SSN elementi di un progressivo approccio privatizzato anche nel modo di operare delle strutture pubbliche.
L’intramoenia è stata introdotta nel SSN per cercare di “accontentare” i medici sotto il profilo retributivo a fronte della opposizione a incrementi salariali, la super intramoenia è un ulteriore passo in questa direzione. Una “critica” di carattere sindacale altrettanto fondata, è valida anche nei confronti di Anaao e riguarda l’accettazione e l’attivo sostegno di questa “strada laterale” per rimpinguare il salario anziché muoversi assieme agli altri operatori sanitari, e agli utenti, per retribuzioni migliori e condizioni di lavoro adeguate. Il “sistema” propone condizioni di “autosfruttamento” e di espansione di orario di lavoro che non avranno sicuramente ricadute positive sulla parte “istituzionale” della prestazione lavorativa (che è la medicina, basata sul rapporto con persone e non con oggetti).
Qualcuno sostiene che estendere il mercato delle prestazioni sanitarie a chi può permettersele, significhi un miglioramento della salute individuale? Oppure la logica privata di “tradurre” i fabbisogni di salute in prestazioni finirà quasi esclusivamente per espandere il mercato e quindi il giro d’affari complessivo per i proprietari veri della sanità integrativa?
L’Anaao sembra inoltre dimenticare però che il SSN stesso è stato costruito sulle macerie del precedente sistema basato principalmente su mutue correlate ai contratti di lavoro nazionali e sulla assistenza sociale per quei 6 milioni di italiani che non potevano accedere a quelle forme (oggi come allora perché precari o pensionati), un numero simile a coloro che oggi rinunciano alle cure.
Le diseguaglianze, per reddito e/o condizione sociale, erano palesi allora e oggi ritornano in gran lustro, veicolate dall’indebolimento della sanità pubblica che ha, tra gli effetti, l’allungamento delle liste d’attesa e la ricerca delle persone di strade “alternative” per ottenere prestazioni di cura.
Concordiamo con Anaao quando afferma che i problemi principali del SSN sono (anche) altrove: siamo convinti compito principale del SSN sia la prevenzione -primaria: ambiente e alimenti salubri, condizioni lavorative e abitative idonee, condizioni sociali includenti…- ovvero l’azione sui determinanti della salute, il SSN non è semplicemente la somma di prestazioni sanitarie, dentro o fuori i LEA.
Su questi temi, a partire da quello che per noi è una “mazzata” al SSR lombardo, Medicina Democratica, dentro la rete La Lombardia SiCura, da tre anni agisce per la difesa e il rilancio della sanità pubblica cercando di coinvolgere in un confronto permanente operatori e operatrici sanitari, sindacati, reti e realtà associative locali, forze politiche oltre ogni interesse di parte.
Marco Caldiroli
Presidente di Medicina Democratica ETS
