Gentile Direttore,
il prof. Ivan Cavicchi da tempo (ultimo intervento QS,) esorta tutti, in particolare la sinistra, affinché la salute mentale vada oltre la 180 a fronte di evidenti rischi di regressione e di ritorno a culture e pratiche manicomiali. Uno sforzo comune per contrastare questo processo potrebbe essere molto utile e certamente preferibile a divisioni e polemiche.
Per chiarezza credo sia bene esplicitare cosa s’intende per legge 180. In primis una legge che regola il patto sociale e il rapporto di potere tra cittadino e istituzioni (sanitaria, amministrativa e giudiziaria) in relazione agli accertamenti e trattamenti sanitari. Questi sono di norma volontari e vi sono requisiti di legge per l’obbligatorietà coercitiva e la privazione della libertà, nonché una precisa procedura ed un sistema di garanzie che ancora oggi è piuttosto avanzato se si considera che è del 1978.
Un sistema che ha consentito di passare da oltre 20mila TSO del 1981 a circa 5.000 del 2023.
E’ necessario rivedere queste norme? In un periodo nel quale diversi diritti (all’aborto, fine vita) sono in discussione vi sono le condizioni per andare oltre la 180? E in quale direzione? Sono domande aperte ma per diverse ragioni non sembra semplice costruire una normativa più avanzata.
Teoricamente è possibile aumentare la prevenzione (carte per la crisi, disposizioni anticipate ed al.), le garanzie, le tutele (assistenza legale gratuita), fino a spingersi a superare l’istituto del TSO. Vi sono proposte in questo senso.
D’altra parte la Corte EDU, Comitato ONU sui Diritti delle Persone con Disabilità (CRPD), il Comitato Europeo per la Prevenzione della Tortura e recentemente la Corte di Cassazione, ordinanza n. 24124/2024 indicano di migliorare il rispetto dei diritti fondamentali delle persone sottoposte a TSO. Tutti stimoli significativi se letti alla luce delle leggi 18/2009 (Convenzioni sui diritti delle persone con disabilità) e l. 219/2017 in un processo di piena affermazione dei diritti e doveri delle persone con disturbi mentali che tra l’altro potrebbe sostanziarsi in pratiche no restraint e sul piano penale nel superamento del “doppio binario”, la revisione degli articoli su imputabilità e pericolosità sociale (Ddl 1.119 Magi).
Negli anni vi sono state molte proposte (circa 50) per estendere il TSO nella durata, renderlo anche protratto in ambito extraospedaliero, effettuarlo nelle carceri, ampliarne i criteri. In questa direzione va anche il Ddl 1.179 Zaffini. Una linea, finora senza risultati, che ha cercato di estendere il potere di imporre accertamenti e trattamenti sanitari. Norme proposte “a fin di bene” che entrano nella sfera intima della persona, della sua salute e dignità imponendo trattamenti sanitari in una logica coercitiva e restraint che dovrebbe invece restare e divenire sempre più residuale.
Bisognerebbe infatti prendere atto chi e come sono le persone con disturbi mentali, quale oggi sia la complessità della sofferenza, ma anche l’attenzione ai diritti. Per questo occorre prendere atto che per quanto attiene alle cure le persone con disturbi mentali non sono meno complianti degli altri cittadini affetti da altre patologie (diabete, diete, BPCO) o rispetto all’adesione a misure assai importanti per la salute pubblica, si pensi ai vaccini, agli screening oncologici.
Né le persone con disturbi mentali, in relazione al loro disturbo, commettono più reati delle altre. Non vi è quindi ragione per ampliare la sfera dell’obbligatorietà e della coercizione. Non solo ma enfatizzare pericolosità e irresponsabilità aumenta i pregiudizi e ostacola accessi alle cure, consenso e recovery.
Il tema di fondo, emerso con forza con il Covid e assai poco problematizzato, è quello della volontarietà e dei diritti/doveri che vengono reciprocamente assicurati, condividendo benefici e rischi. In questo senso la 180 è una norma di garanzia per tutti.
La 180 s’inscrive in un patto sociale e in un qualche modo lo delinea nel momento in cui restituisce diritti alle persone con disturbi mentali, diritti umani, di cittadinanza e sociali visti nel loro insieme. Una linea etica e politica (non partitica) che aspira ad una società inclusiva, tollerante e solidale, non priva di conflitti e contraddizioni da affrontare con il metodo partecipativo e democratico. Una prospettiva di emancipazione e di nuovi protagonismi che implicava una chiara visione del welfare pubblico e universale.
Oltre normare il TSO, la 180 ha disposto il superamento degli ospedali psichiatrici civili completata con la l. 81/2014 con la chiusura anche di quelli giudiziari, ha inserito l’assistenza psichiatrica nel servizio sanitario nazionale e previsto l’organizzazione dipartimentale e l’orientamento prevalentemente territoriale.
Pur con differenze e problemi si tratta di principi largamente condivisi dagli operatori della salute mentale, dagli utenti e dalle loro famiglie. La 180 ha contribuito a creare un welfare di comunità ed i servizi di salute mentale sono oggi una delle parti più significative ma purtroppo poco valorizzata del nuovo sistema territoriale previsto dal DM 77/2022. La legge 180 ha contribuito a ridurre lo stigma nei confronti dei disturbi mentali. Per tutto questo la 180 è un bene comune.
Ma non è un processo irreversibile. L’affermarsi del neoliberismo, più o meno temperato, e la perdita dei diritti hanno creato una situazione di crisi. Per questo occorrerebbe una chiara autocritica e azioni correttive. D’altra parte appare evidente come vi siano tendenze verso una costosa neoistituzionalizzazione (anziani, migranti, detenuti) e sia sempre maggiore l’abbandono/solitudine. Tanto più grave quanto maggiore è la perdita dei diritti e dei supporti sociali. Con la globalizzazione e la sindemia il passaggio al post moderno apre nuovi interrogativi sia per la pace, la democrazia e i sistemi di welfare che rischiano di scomparire insieme alle società che li hanno creati.
La psichiatria dal 1980 in poi ha visto affermarsi un modello neo positivista, biologico, categoriale e terapie fondate prevalentemente sugli psicofarmaci mettendo in secondo piano altri approcci psicologici, sociali, culturali e ambientali. Ciò è andato di pari passo con l’indebolimento o la perdita dei diritti sociali e al contempo degli strumenti per azioni in tal senso sia da parte dei servizi di welfare ma anche del sistema di comunità. Una linea che rischia di essere pericolosa per la salute mentale, specie dell’infanzia e adolescenza, tanto più grave quanto maggiore è la tendenza alla medicalizzazione di forme di disagio, povertà economiche, educative, sociali. Una perdita delle possibilità di soggettivazione in una società competitiva che esalta l’egoismo, la precarietà, l’instabilità e colpevolizza le povertà mentre patologizza gli insuccessi e chiede alle istituzioni, compresa la psichiatria controllo e ordine. Rischia di riproporsi un fallimentare paradigma dell’internamento, che la 180 aveva superato mettendo in primo piano il mandato di cura, il dovere di agire in senso terapeutico, facendosi carico della salute psichica della persona, invece che della difesa della società.
Dare realizzazione alla 180 vuol dire occuparsi di diritti della persona alla casa, alla formazione, al lavoro, socialità, promuovere strumenti come Budget di Salute.
L’organizzazione della salute mentale, che è storicamente determinata, e dipende dalle risorse complessive a disposizione. Troppo poco è stato fatto per realizzare al meglio la 180 fornendo ai servizi adeguate risorse e personale preparato e motivato. Anche su questo punto una profonda autocritica sarebbe necessaria.
Come sappiamo vi sono ampie differenze regionali ma vi è un impianto basato su servizi a gestione diretta ed altri affidati a Ospedalità Privata Accreditata, Enti del Terzo Settore e con un apporto significativo del volontariato e dell’associazionismo di utenti e famiglie. Una risorsa che è spesso ignorata e sottovalutata ma essenziale e co-protagonista della seconda Conferenza nazionale. Un sistema di comunità che in maniera carsica, poco visibile ancora funziona. Non tenerne conto sarebbe un grave errore anche a fronte di una possibile privatizzazione delle cure non solo dell’erogatore dei servizi ma soprattutto del pagatore degli stessi, visto che non c’è assicurazione sanitaria che includa le cure dei disturbi mentali, i particolare a lungo termine. Questo inevitabilmente porta all’abbandono. Una situazione nella quale pur di fronte a oltre 800 mila persone seguite il fabbisogno di cura e assistenza è molto più elevato (almeno 3 volte). Per questo è essenziale sostenere il servizio pubblico, frutto della 180 e pur con tutti i problemi aperti non vorrei venisse sottovalutata la rilevanza nazionale di un sistema di salute mentale di comunità. Da qui possiamo andare oltre.
Pietro Pellegrini
Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Ausl di Parma
