Gentile direttore,
il tema di una sanità analizzata nel suo complesso è l’argomento principe per pervenire a sintesi riformatrici degne di questo nome. Oggi il problema delle “Liste d’attesa” impone riflessioni e soluzioni di emergenza. Necessita farlo, ma soprattutto andare oltre, molto oltre: pensare all’assistenza sociosanitaria necessaria.
Partiamo dalla genesi del sistema: la concorrenza amministrata, introdotta nel sistema della salute con la riforma Sanitaria Ter 229/1999, decreto Bindi del 1999, offre al servizio della persona, nell’erogazione dei Lea, una forma particolare di mercato, consentendo un’offerta, a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), assicurata dalle strutture pubbliche e da quelle private accreditate e contrattualizzate con le aziende sanitarie. Un tema rilevante, questo, che ha assunto consistenza, ma in via teorica (ciò in quanto, come solito, prorogata nella sua applicazione sino alla fine del 2025), con la legge annuale per il mercato e la concorrenza per il 2021 (n. 118/2022).
Ciononostante, quest’ultima ha comunque, seppur in parte, modificato il sistema di attribuzione dell’accreditamento (art. 8-quater) e la conclusione dei contratti con le ASL (art. 8-quinquies), entrambi secondo il D.lgs. 502/1992, imponendo agli aspiranti accreditati/concessionari un percorso selettivo per il conseguimento.
Un tale quadro normativo presumeva, ovviamente, che il SSN si adeguasse, sin da 25 anni fa, a determinare una fornitura delle prestazioni essenziali, con una ulteriore riforma strutturale, fondata sul potenziamento dell’offerta pubblica; tuttavia, questo non si è realizzato.
Si è provveduto, infatti, a lasciare le cose come erano, intervenendo con la coeva introduzione, in sostituzione dei Policlinici (come taluno continua a nominarli), delle AOU (d.lgs. 517/1999, mai attuato, tanto da averne oggi 29/30 sprovviste del Dpcm costitutivo) e con le modifiche sulla definizione dell’offerta assicurata dagli IRCCS (d.lgs. 288/2003), oggi in numero di cinquantuno, di cui 21 pubblici.
Per il resto, tutto ha continuato a navigare secondo le necessità del momento; il rifinanziamento dell’art. 20 della legge n.67/88 e le leggi oggi di bilancio (ieri di stabilità, finanziarie, di assistenza sino al 2006, attraverso i PSN e poi dei c.d. Patti per la salute) hanno proseguito a distribuire le risorse alle Regioni, alla vecchia maniera. Infatti, nonostante, la revisione del Titolo V della Costituzione del 2001, introduttivo del federalismo fiscale, nessuno in 25 anni si è preoccupato di:
i) dare ai LEA una soddisfacente individuazione, addirittura anche dopo il Covid;
ii) determinare i costi standard per i LEA, in sostituzione dell’aberrante spesa storica, sostenuta con la quota capitaria secca, poi ponderata, variante in ragione solo dell’età della popolazione destinataria;
iii) individuare i fabbisogni standard regionali, dall’insieme dei quali poi valorizzare quello nazionale sostitutivo del FSN;
iv) regolare e costituire il fondo perequativo per garantire alle Regioni, a minore gettito fiscale, differenza necessaria ad assicurare i LEA alle loro collettività;
v) elaborare una riforma strutturale che desse più giustizia alle difformità generatesi tra le Regioni e ai diversi (in alcuni casi tali da rasentare il nulla) trattamenti sociosanitari riservati ai loro abitanti, molti dei quali sono costretti a un turismo sanitario, con dispendio di energie e risorse, tali da generare irreversibili impoverimenti.
Tutto questo ha lasciato sostanzialmente le cose così come erano. In aggiunta all’assenza di programmazione nazionale dal 2006 e alla errata pianificazione della formazione di medici e infermieri, un siffatto genere di governo della Salute ha determinato un patrimonio produttivo ospedaliero vetusto, qualcuno risalente addirittura ai primi del ‘900, facile da battersi a cura dell’offerta assicurata dalla iniziativa privata. I trenta IRCSS, gestiti sotto forma di fondazioni private, hanno fatto (fortunatamente) il loro dovere istituzionale e imprenditoriale, tanto da assolvere oggi ad una attenta funzione di garanzia assistenziale, attraendo e drenando risorse, specie da parte dei 14 lombardi (tra pubblici e privati).
Andando così le cose, era naturale che si generassero condizioni socialmente sfavorevoli, specie alla parte più povera del Paese e che si registrasse una forte accelerata della erogazione accreditata privata, favorita anche dalla presenza di strutture pubbliche senza il possesso dei requisiti ulteriori pretesi per il rilascio dell’accreditamento.
I risultati impongono non solo riflessioni: offerta pubblica ospedaliera, spesso inadeguata sul piano delle tecnologie e a corto di personale, che ha accumulato ritardi notevoli; alternativa pubblica a quella ospedaliera sul piano della diagnostica assente; offerta territoriale dell’assistenza resa a livelli nettamente al di sotto di quelli minimali; assistenza medica convenzionata afflitta, di frequente, da vizi comportamentali non affatto garanti del principio della continuità; pronti soccorsi assediati.
A fronte di tutto ciò, emerge una eccessiva ingiustificata esasperazione dell’utenza, divenuta avvezza a comportamenti energumeni nei confronti di operatori di PS, di guardia medica e del servizio autoambulanze.
Inoltre, si evidenzia una tolleranza eccessiva verso la contrattazione collettiva della medicina convenzionata, a vantaggio dei rilasci di accreditamenti senza programmazione alcuna.
Risultato? Liste di attesa, sempre peggio.
A parte, ma non troppo, si evidenzia l’indispensabile sinergia con le Università. Un tema forte, certamente da implementare, riguarda il sistema integrato, sia quello con il sociale, che quello riguardante due mondi, sino ad oggi rimasti per molti versi al palo, le Università e il SSN. Con il decreto legislativo 21 dicembre 1999, n. 517, recante la “Disciplina dei rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed università, a norma dell’articolo 6 della legge 30 novembre 1998, n. 419” è cambiata la toponomastica delle Aziende ospedaliere universitarie. Lo si è fatto introducendo due tipologie organizzative: Aziende ospedaliere universitarie integrate con il SSN ovvero Aziende ospedaliere del SSN integrate con le Università. Quasi tutte sprovviste dal Dpcm costitutivo, un tema per il quale l’attuale Ministro ha individuato, finalmente, una soluzione nel Ddl sulle prestazioni sanitarie, all’esame del Senato.
Conseguentemente, dal momento che i rapporti tra Università e i già Policlinici Universitari rappresentano un asse portante per lo sviluppo del sistema sanitario e accademico, la loro ineludibile integrazione deve tuttavia rispondere alle esigenze di bilancio e all’ottimizzazione delle risorse disponibili, funzionali a garantire la sostenibilità economica e l’equilibrio tra le tre missioni fondamentali che fanno sistema: la didattica, la ricerca e l’assistenza. Un altro tema connesso di fondamentale importanza è quello riferibile alle esigenze formative. Ciò in quanto da essa dipende il mantenimento di elevati standard professionali di servizio e il continuo miglioramento delle competenze – attraverso l’offerta di corsi di aggiornamento e specializzazione per medici, infermieri e tecnici sanitari – conseguibili nella stretta e proficua collaborazione tra Università e i già Policlinici Universitari. Un modello che permette altresì, da una parte, l’ottimizzazione delle risorse, sfruttando finanziamenti pubblici, progetti di ricerca e partnership con enti privati e, dall’altra, la concretizzazione di un percorso formativo integrato per gli studenti dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, Farmacia e di Area Sanitaria. Il tutto, in grado di unire sistematicamente le conoscenze teoriche e l’implementazione di competenze concrete, facilitando così l’inserimento nel mondo del lavoro.
Il ruolo del già Policlinico, come sede di formazione, è essenziale anche per specializzandi e dottorandi, che svolgono attività cliniche avanzate sotto la supervisione di tutor qualificati, con lezioni integrate tra teoria e tirocini clinici. La collaborazione continuativa tra docenti universitari e medici ospedalieri può garantire, quindi, un apprendimento progressivo e costante attraverso le consolidate sinergie dei programmi didattici in linea con le evoluzioni della medicina e delle pratiche cliniche. Nella necessità di mantenere all’interno del sistema universitario la formazione specialistica dei medici, farmacisti, biologi e operatori sanitari, pur nel rispetto della programmazione dei fabbisogni reali del Sistema della Salute, disciplinato da Stato e Regioni, si rende indispensabile programmare un rapporto più costruttivo tra Ateneo e il già Policlinico, in grado di portare entrambi ad una fattiva collaborazione, nell’interesse di una sempre maggiore qualificazione della formazione medica specialistica e dell’assistenza erogata dalle strutture del SSN. Ciò al fine di superare le naturali difficoltà rese evidenti, talvolta, nel conciliare l’attività didattica e di ricerca con quella dell’assistenza posta a carico dei docenti universitari.
In questo particolare momento, caratterizzato da una pesante diseconomia, la componente universitaria avverte una sorta di indebolimento e di prevaricazione da parte della componente professionale ospedaliera, un po’ invasiva sui temi assistenziali, che ritiene di difendere, rispetto ad una occupazione professionale – male interpretata – da parte degli accademici. Al riguardo, vi è pertanto la necessità di rivedere l’esercizio del ruolo medico di provenienza universitaria, che incardina le tre funzioni inscindibili della didattica-ricerca-assistenza.
Nella indissolubilità organica di queste tre funzioni risiede, infatti, il punto di forza dell’integrazione dell’offerta integrata azienda ospedaliera-università. Una peculiarità che riesce a svolgere una attività polifunzionale, tale da: i) migliorare la formazione medica; ii) garantire il riconoscimento della attività didattica pratica che permetta di acquisire competenze professionalizzanti; iii) ampliare le possibilità di reclutamento.
Tuttavia è da registrare ad oggi una regolazione non affatto adeguata a disciplinare un siffatto importante genere di attività assistenziale ospedaliera, potenzialmente produttiva di LEA di elevato spessore e di sintesi scientifiche strumentali al processo evolutivo delle cure.
Una situazione simile merita pertanto una normazione statale, riferibile alla determinazione del carico assistenziale dei docenti, sia in termini di impegno orario lavorativo che di prestazioni da assicurare, anche finalizzate alla ricerca clinica e sperimentazione sul campo di farmaci e presidi medico-chirurgici. Il tutto è, ovviamente, strumentale a scandire un’uniformità del trattamento terapeutico e riabilitativo, in coerenza con lo stato giuridico del docente universitario.
Al riguardo, c’è da tenere nel dovuto conto la posizione di imparità delle condizioni contrattuali godute dal docente universitario rispetto al personale ospedaliero contrattualizzato, nonostante svolgano le stesse mansioni e abbiano lo stesso impegno di orario lavorativo quotidiano.
A proposito delle riforme necessarie per intervenire strutturalmente nell’attuale fase di confusione, che porta addirittura taluni a supporre ancora vigente la trascorsa logica retributiva dei docenti dell’indennità c.d. De Maria, occorrerebbe un severo impegno di revisione della disciplina universitaria relazionata con quella del SSN. Questo rappresenterebbe l’occasione favorevole anche per attivare una programmazione continua rispetto al fabbisogno del personale docente, indispensabile per rendere una reale offerta congiunta tra i già Policlinici e Università, sistematizzata con quella più complessiva del SSN. Un modo, questo, per concretizzare una ricaduta positiva dell’assistenza extraospedaliera, attraverso l’utilizzo dell’esito delle ricerche da portare a sistema, applicato all’esercizio congiunto all’assistenza prodotta nei presidi universitari integrati.
Le strutture sanitarie potrebbero dirigere, di fatto, le programmazioni del personale universitario, con il reclutamento del docente secondo art. 18, comma 4 della Legge 240/2010. A fronte di questo, l’Ateno potrebbe prevedere la possibilità di chiedere un cofinanziamento delle posizioni universitarie da parte delle aziende ospedaliere, con particolare riferimento alle posizioni di ricercatore, nella figura di “Dirigente Ricercatore” oppure “Ricercatore Assistenziale”. Il reclutamento dei Ricercatori, secondo l’anzidetto art. 18, comma 4, permetterebbe una reale integrazione tra la struttura sanitaria e quella universitaria, fin dalle prime fasi della sua “tenure track”.
Inoltre, per il calcolo della “sofferenza didattica”, utile al reclutamento del personale docente, e per valorizzare, contemporaneamente, l’attività didattica svolta dai docenti di area biomedica nelle Scuole di specializzazione all’interno del già Policlinico, l’Ateneo potrebbe considerare le ore di attività professionalizzante in una percentuale non inferiore al 50%. Tale attività, infatti, è svolta in maniera frontale con rapporto docente-specializzando 1:1 e permette l’acquisizione delle competenze utili allo svolgimento delle pratiche cliniche specialistiche fino al raggiungimento della piena autonomia. Questa attività frontale di tipologia professionalizzante è necessariamente svolta in presenza del malato, durante l’attività assistenziale del docente, che normalmente pesa per il 50% del dovuto lavorativo annuo del docente universitario in assistenza (abitualmente 19 ore su 38 complessive settimanali sono dedicate all’assistenza).
Al fine di garantire il potenziamento dell’utilità formativa nelle Scuole di specializzazioni mediche e di aree biomediche, tenendo conto delle necessità didattiche per l’attività professionalizzante delle Scuole di specializzazione, il reclutamento del personale per queste necessità didattiche potrà essere concertato con le strutture facenti parte della Rete formativa delle Scuole di Specializzazione, utilizzando ad esempio la formula della “programmazione congiunta”. In questo modo si potrebbe da una parte garantire la presenza di personale docente nelle strutture assistenziali facenti parte della Rete Formativa delle Scuole di Specializzazione (per gli specializzandi lì dislocati a svolgere una parte del loro percorso formativo) e dall’altra fornire ulteriore supporto di personale per le suddette strutture sanitarie.
In conclusione, dall’analisi dell’offerta complessiva sul sistema Salute, emergono azioni da portare a termine, ma soprattutto la necessità di realizzare tutti i segmenti erogativi dei LEA, esigibili a fronte di diverse istanze. Tutto questo farebbe diventare, da una parte, il SSN, oggi monolitico, interattivo e, dall’altra, la formazione on the job altamente qualificata, rendendo i processi di didattica e ricerca due elementi concreti alla loro applicazione sul campo.
Laura Di Renzo
Presidente Corso di Laurea Magistrale in Farmacia Università di Tor Vergata
