L'AIfa ha reso disponibile la scheda relativa all’utilizzo dei corticosteroidi per la terapia dei pazienti affetti da Covid-19. La scheda, aggiornata con una revisione critica delle ultime evidenze di letteratura, riporta le prove di efficacia e sicurezza disponibili al momento e fornisce ai clinici elementi utili ad orientarne la prescrizione.
Cosa sono i corticosteroidi? Nella scheda si spiega che questi sono medicinali di sintesi che imitano l'azione di ormoni naturali; hanno proprietà antinfiammatorie e regolano l'attività di metabolismo e sistema immunitario. Sono ampiamente usati nella pratica clinica corrente ad esempio in caso di infiammazione cronica, reazioni allergiche e malattie autoimmuni. Il loro ruolo nel trattamento di infezioni gravi di origine batterica o virale è sempre stato controverso in letteratura.
Perché alcune fonti indicano il farmaco come utile nella cura di Covid-19? “A causa del loro potente effetto antinfiammatorio, i corticosteroidi sono stati utilizzati, da soli o associati agli antibiotici o ad altri trattamenti in patologie strettamente correlate a Covid-19, tra cui Sars, Mers, influenza grave, polmonite acquisita in comunità, Ards o sindrome da rilascio di citochine. Tuttavia, le prove a sostegno dell'uso di corticosteroidi in queste condizioni sono controverse a causa di vari motivi, tra cui la mancanza di studi controllati randomizzati sufficientemente potenti, l'eterogeneità delle popolazioni studiate e le modalità spesso inadeguate di registrare i dati riguardanti i dosaggi, la gravità della malattia di base, e gli effetti collaterali".
"Per quanto riguarda l’utilizzo per Covid-19 nelle fasi iniziali dell’epidemi – si spiega nella scheda – in assenza di prove affidabili da studi clinici randomizzati su larga scala, c'è stata una grande incertezza sull'efficacia dei corticosteroidi nel Covid-19 e molte linee guida sul trattamento Covid-19, tra cui quelle del Who, dei National Institutes of Health (Usa), dell’European Society of Intensive Care Medicine e Society of Critical Care Medicine (Esicm/Sccm), non ne hanno inizialmente raccomandato l’utilizzo di routine a meno che i pazienti non fossero in shock refrattario o fossero precedentemente in terapia con corticosteroidi cronici prima della diagnosi di Covid-19. Per i pazienti ventilati meccanicamente con Covid-19 e Ards, le linee guida Esicm/Sccm suggerivano tuttavia che potessero essere usati i corticosteroidi".
Quali prove di efficacia e sicurezza abbiamo a disposizione? Nella scheda Aifa riporta in maniera dettagliata i dati relativi a 5 studi randomizzati controllati e a una meta-analisi condotta dal Who.
Per quali pazienti è eventualmente raccomandabile? "L’uso dei corticosteroidi è raccomandato nei soggetti ospedalizzati con malattia Covid-19 grave che necessitano di supplementazione di ossigeno, in presenza o meno di ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva)".
Quali sono le raccomandazioni degli organismi internazionali? L'Ema ha approvato l'utilizzo del desametasone negli adulti e negli adolescenti (dai 12 anni di età e con un peso di almeno 40 kg) che necessitano di ossigenoterapia supplementare (sia ossigenoterapia classica sia in ventilazione meccanica). Il desametasone può essere assunto per via orale o somministrato tramite iniezione o infusione (flebo) in vena. In tutti i casi, la dose raccomandata negli adulti e negli adolescenti è di 6 mg una volta al giorno per un massimo di 10 giorni.
L'Oms ne raccomanda l'uso nei soggetti con malattia Covid-19 grave o critica (raccomandazione forte con forza di evidenze moderata). L’utilizzo non è raccomandato nei soggetti con patologia non-grave (raccomandazione condizionale, con bassa forza delle evidenze).
L'Idsa suggerisce l’utilizzo di corticosteroidi sistemici nei soggetti con malattia Covid-19 grave (raccomandazione condizionale, con moderata forza delle evidenze). Viene raccomandato il desametasone (al dosaggio di 6 mg IV o PO per 10 giorni o fino alla dimissione se antecedente) o un glucocorticoide equivalente (esempio metilprednisolone 32 mg e prednisone 40 mg). Il Panel suggerisce di non utilizzare i corticosteroidi nei soggetti ospedalizzati con Covid-19 senza ipossiemia e che quindi non richiedono ossigeno supplementare (raccomandazione condizionale, con bassa forza delle evidenze).
Nih–Uscdc raccomanda di utilizzare desametasone 6 mg al giorno per un massimo di 10 giorni o fino alla dimissione (se antedente), per il trattamento del Covid-19 nei pazienti ospedalizzati ventilati meccanicamente (AI) e nei pazienti ospedalizzati che richiedono ossigeno supplementare ma che non sono ventilati meccanicamente (BI). Il Panel raccomanda di non utilizzare desametasone per il trattamento del Covid-19 in pazienti che non richiedono ossigeno supplementare (AI). Qualora il desametasone non fosse disponibile, il Panel raccomanda l'uso di glucocorticoidi alternativi come prednisone, metilprednisolone o idrocortisone (AIII).
A quali dosaggi è preferibilmente prescrivibile e in quali forme? Come da indicazione del Chmp, per il desametasone il dosaggio raccomandato negli adulti e negli adolescenti è di 6 mg una volta al giorno per un massimo di 10 giorni. Il desametasone può essere assunto per via orale o somministrato tramite iniezione o infusione (flebo) in vena.
Eventuali altri corticosteroidi dovrebbero essere utilizzati a dosaggi equivalenti, in particolare, le linee-guida Idsa e l’Ar-Chmpa suggeriscono:
– metilprednisolone 32 mg
– prednisone: 40 mg
– idrocortisone: 160 mg
Chi può prescrivere il farmaco in questa fase di emergenza per la cura della Covid 19? I corticosteroidi non sono soggetti a limitazioni della prescrizione negli usi autorizzati.
Quali sono i maggiori rischi in termini di reazioni avverse? La decisione dell’inizio della terapia con corticosteroidi deve essere basata su un’attenta valutazione del profilo beneficio/rischio nei singoli soggetti, prevedendo un accurato monitoraggio degli eventuali eventi avversi. In generale i corticosteroidi devono essere usati con cautela in presenza di: colite ulcerosa aspecifica con pericolo di perforazione; ascessi o altre infezioni piogeniche; diverticolite; anastomosi intestinali recenti; ulcera peptica in atto o latente; insufficienza renale; ipertensione; osteoporosi; miastenia grave, glaucoma.
Può essere prescritto o meno insieme ad altri farmaci? Desametasone è un moderato induttore del citocromo CYP 3A4. La somministrazione concomitante con altri farmaci metabolizzati da CYP 3A4 può aumentarne la clearance, con conseguente diminuzione delle concentrazioni plasmatiche.
Si ricorda che la somministrazione concomitante di remdesivir e corticosteroidi non è stata formalmente studiata.
