La malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, oggi definita MASLD, e la sua forma evolutiva infiammatoria, la MASH, stanno emergendo come una delle principali sfide cliniche e organizzative per i sistemi sanitari europei, Italia compresa. Non si tratta più soltanto di una patologia epatica: MASLD e MASH si collocano al crocevia tra fegato, metabolismo, diabete, obesità, rischio cardiovascolare e salute renale; come emerge con evidenza dal Congresso Europeo sull’Obesità 2026 (ECO), in corso a Istanbul dal 12 al 15 maggio.
In questo contesto, la sfida metabolica rappresentata dalle due patologie richiede percorsi assistenziali nuovi, capaci di superare la frammentazione tra specialità e di intercettare precocemente i pazienti a rischio.
A sottolinearlo il recente studio pubblicato su Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, firmato da un panel multidisciplinare internazionale dell’area SEEMEA e con il contributo italiano di Maria Letizia Petroni, Roberto Vettor e Salvatore Petta, che propone una vera e propria mappa del percorso del paziente: dallo screening alla diagnosi, fino al trattamento e al follow-up.
L’obiettivo è tradurre nella pratica clinica le linee guida EASL-EASD-EASO del 2024, tenendo conto dei diversi contesti sanitari nazionali e, per l’Italia, delle linee guida multidisciplinari del 2021 attualmente in fase di aggiornamento.
“È stata una collaborazione estremamente interessante – racconta la professoressa Maria Letizia Petroni dell’Università Alma Mater di Bologna, presente ad ECO 2026 –, perché con i professori Vettor e Petta abbiamo portato l’esperienza italiana. Quello che emerge è la assoluta e totale necessità di avere un approccio multidisciplinare, perché adesso il paziente è estremamente frammentato e soltanto una minoranza di pazienti viene diagnosticata, e di questi solo una parte viene adeguatamente trattata”.
Steatosi epatica: lo scenario nei dati
I numeri descrivono una crescita preoccupante della patologia. La prevalenza globale della MASLD è passata dal 25% nel periodo 1990-2006 al 38% tra il 2016 e il 2019, seguendo l’aumento di obesità, diabete di tipo 2 e sindrome metabolica. In Italia, specificano gli autori, il peso della malattia non riguarda soltanto la progressione epatica, ma anche i costi diretti e indiretti legati alle comorbilità cardiovascolari e renali.
Nonostante questo impatto, MASLD e MASH restano largamente sottodiagnosticate e sottotrattate. È un paradosso rilevante: i pazienti a rischio sono spesso già presenti nei percorsi del Servizio sanitario nazionale, seguiti da medici di medicina generale, diabetologi, cardiologi, internisti o specialisti dell’obesità, ma il rischio epatico non viene ancora intercettato in modo sistematico.
In questo scenario si inserisce lo studio nazionale multicentrico ITA-MASLD, avviato nel 2024 e coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità e dalla Società Italiana per lo Studio del Fegato. Tra i suoi obiettivi vi è la quantificazione dell’impatto clinico ed economico della MASLD, così da modellare scenari utili per politiche sanitarie mirate.
Il nodo dello screening
Il primo nodo organizzativo riguarda lo screening, specificano gli autori. Le linee guida europee indicano come categorie prioritarie le persone con alterazioni metaboliche, in particolare diabete di tipo 2 e/o obesità, e i pazienti con transaminasi persistentemente alterate. Si tratta di una popolazione molto ampia, distribuita tra territorio, ambulatori specialistici e strutture ospedaliere.
Lo strumento di primo livello raccomandato è il FIB-4, un indice calcolabile attraverso esami di routine: età, piastrine, AST e ALT. Il suo valore è soprattutto organizzativo, perché non richiede costi aggiuntivi e può essere applicato già nell’ambulatorio del medico di medicina generale.
Il percorso proposto è chiaro: valori di FIB-4 inferiori a 1,3 escludono la presenza di un danno epatico significativo; valori superiori a 2,67 orientano verso una valutazione epatologica; i valori intermedi, compresi tra 1,3 e 2,67, richiedono test di secondo livello.
Qui entra in gioco la diagnostica non invasiva, in particolare la VCTE, nota anche come FibroScan®, che consente di misurare la rigidità epatica. Tuttavia, in Italia la disponibilità di questa tecnologia resta disomogenea: presente nei centri epatologici di riferimento e in alcune strutture di secondo livello, è spesso poco accessibile nelle aree periferiche e nei distretti territoriali. Per questo il panel propone anche alternative validate, come la shear wave elastography, già disponibile su molti ecografi convenzionali.
Terapie: una nuova fase, ma con nodi di accesso e sostenibilità
Fino al 2024, la perdita di peso ottenuta attraverso modifiche dello stile di vita rappresentava la principale strategia terapeutica consolidata per la MASH. Oggi il quadro sta cambiando grazie alle approvazioni condizionate di nuove terapie farmacologiche.
Il testo cita in particolare resmetirom, agonista selettivo del recettore tiroideo ß, approvato da FDA ed EMA, e semaglutide 2,4 mg, approvata da FDA e con parere positivo dell’EMA per pazienti adulti con MASH non cirrotica e fibrosi moderata-avanzata, cioè F2-F3. Per l’Italia il tema cruciale resta la rimborsabilità, ancora limitata per questi farmaci.
L’analisi di costo-efficacia richiamata nel testo, condotta su 12 Paesi tra cui l’Italia, mostra che gli interventi intensivi sullo stile di vita risultano cost-effective in tutti i contesti esaminati, mentre l’approccio farmacologico appare cost-effective in alcuni scenari. Per il SSN, questo significa che la priorità dovrà essere data ai pazienti a più alto rischio di esiti avversi e mortalità correlata a MASH e comorbilità.
L’ambulatorio MASLD: da proposta clinica a modello per il SSN
L’elemento più interessante, soprattutto in prospettiva italiana, è la proposta di ambulatorio integrato MASLD. Non un semplice ambulatorio epatologico, ma un modello organizzativo multidisciplinare capace di mettere in rete competenze già presenti nel SSN.
Il blueprint proposto individua alcune dotazioni essenziali: un gastroenterologo o internista con competenze epatologiche, un dietista, supporto psicologico, accesso alla VCTE o ad alternative validate, e strumenti per la gestione delle comorbilità metaboliche. A queste si aggiungono dotazioni opzionali, come epatologia interventistica, chirurgia bariatrica e accesso a risonanza magnetica con elastografia.
Il valore di questo modello sta nella sua capacità di rispondere alla natura stessa della MASLD: una malattia sistemica, non confinabile a una sola specialità. In Italia molte di queste competenze esistono già, ma raramente sono organizzate in un percorso unitario. I centri universitari e ospedalieri dedicati a obesità, malattie metaboliche, diabetologia ed epatologia potrebbero diventare l’ossatura naturale di una rete MASLD nazionale, purché sostenuta da PDTA regionali e nazionali dedicati, oggi ancora quasi assenti.
L’ambulatorio MASLD potrebbe quindi rappresentare un modello replicabile per il SSN per almeno tre ragioni. In primis, consentirebbe di intercettare precocemente i pazienti ad alto rischio, riducendo diagnosi tardive e complicanze. Poi, favorirebbe un uso più appropriato delle risorse diagnostiche, evitando invii indiscriminati ai centri epatologici e concentrando gli approfondimenti sui pazienti realmente a rischio. Ancora, permetterebbe di accompagnare l’arrivo delle nuove terapie con criteri prescrittivi chiari, sostenibili e coerenti con le valutazioni HTA.
“La MASLD-MASH Clinic parte dal medico di medicina generale e arriva a livelli successivi dove, a seconda della stratificazione del paziente, quest’ultimo viene valutato: proponendo come ad alto rischio i pazienti con obesità e diabete di tipo due” spiega la professoressa Petroni.
Le priorità per l’Italia
Secondo gli autori, per rendere questo modello concreto, il SSN deve agire su più livelli.
La prima priorità è la formazione dei medici di medicina generale e degli specialisti sull’uso sistematico del FIB-4 nei pazienti con rischio metabolico. La seconda è l’ampliamento dell’accesso territoriale alla VCTE o a metodiche alternative validate, anche attraverso presidi distrettuali e accordi con strutture diagnostiche. La terza è la definizione di PDTA che regolino i criteri di invio tra medicina generale, specialistica ambulatoriale e centri epatologici di riferimento.
A queste si aggiunge la “necessità di attivare percorsi di valutazione e rimborso per le nuove terapie farmacologiche specifiche per MASH, in coerenza con le valutazioni HTA europee e nazionali”, spiega ancora Petroni. Infine, appare centrale l’istituzione di ambulatori multidisciplinari MASLD nei centri di riferimento, con il coinvolgimento stabile di gastroenterologi, epatologi, internisti, diabetologi, dietisti e psicologi clinici.
Gloria Frezza
