La controversia sullo screening del carcinoma prostatico con il PSA è sulla scena ormai da oltre vent’anni e la mancanza di robuste prove di efficacia non ha impedito né la diffusione in larga scala di questo intervento preventivo, né campagne di sensibilizzazione promosse sia da società scientifiche, sia da istituzioni di politica sanitaria.
La U.S. PreventiveServices Task Force (USPSTF) ha aggiornato l’evidence-report del 2008 dopo la pubblicazione di due mega trial controllati e randomizzati (RCTs) dai risultati contrastanti: l’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) e il Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) cancer screening trial, comparsi il 26 marzo 2009 sullo stesso numero del New England Journal of Medicine e accompagnati da un editoriale dal titolo sempre attuale: Screening for Prostate Cancer — The Controversy That Refuses to Die.
La revisione sistematica della USPSTF prova a rispondere alle quattro domande fondamentali che dovrebbero guidare politiche sanitarie, offerta dei servizi, decisioni professionali e scelte dei cittadini.
1. Lo screening con il PSA riduce la mortalità per tumore della prostata o la mortalità totale?
Studi inclusi: 5 RCTs
Qualità complessiva degli studi: discreta
Risultati: Nonostante, rispetto ai soggetti non sottoposti a screening, il PSA identifichi un maggior numero di carcinomi della prostata, 4/5 trial non documentano alcun effetto sulla mortalità tumore-specifica.
I due trial più numerosi e di qualità metodologica più elevata riportano risultati contrastanti: l’ERSPC dimostra che lo screening con il PSA ogni 2–7 anni si associa, dopo 9 anni, a una riduzione della mortalità tumore-specifica in un sottogruppo di pazienti predefinito di età 55–69 anni (RR, 0.80 [95% CI, 0.65–0.98]. Viceversa, il trial PLCO non dimostra, a 10 anni, alcuna riduzione della mortalità tumore-specifica (RR, 1.1 [CI, 0.80–1.5]). Infine, i tre trial di qualità inferiore non dimostrano che lo screening con PSA si associa a una riduzione della mortalità tumore specifica.
2. Quali sono i rischi dello screening con PSA?
Studi inclusi: 2 RCTs
Qualità complessiva degli studi: discreta
Risultati: i due RCTs riportano una percentuale di falsi positivi allo screening del 12-13%; un trial dimostra che il 76% delle biopsie prostatiche non identificano alcuna neoplasia; nel 0.5 -1.0% dei pazienti sottoposti a biopsia prostatica si verificano infezioni severe o ritenzione urinaria; non ci sono sufficienti evidenze per stimare i rischi psicologici conseguenti ai risultati falsi positivi allo screening con PSA.
3. Quali sono i benefici del trattamento del carcinoma della prostata allo stadio precoce o identificato dallo screening?
3.1. Benefici della prostatectomia
Studi inclusi: 2 RCTs, 8 studi di coorte
Qualità complessiva degli studi: discreta
Risultati: in un trial di buona qualità con 15 anni di follow-up la prostatectomia, rispetto alla vigile attesa, si associa a riduzione del rischio di mortalità sia per carcinoma della prostata (RR 0.62 [CI, 0.44–0.87], sia per tutte le cause (RR 0.75 [CI, 0.61–0.92]. Analisi per sottogruppi suggeriscono, in realtà, che tali benefici sono limitati agli uomini di età < 65 anni .
Gli studi osservazionali dimostrano che, rispetto alla vigile attesa, dopo un follow-up di 4-13 anni, la prostatectomia si associa a una riduzione del rischio di mortalità sia per carcinoma della prostata (6 studi di coorte, HR mediana 0.46 [range, 0.32–0.67]), sia per tutte le cause (5 studi di coorte, HR mediana, 0.32 [range, 0.25–0.50]).
3.1. Benefici della radioterapia
Studi inclusi: 5 studi di coorte
Qualità complessiva degli studi: discreta
Risultati: la radioterapia, rispetto alla vigile attesa, dopo un follow-up di 4-13 anni, è associata a una riduzione del rischio di mortalità, sia per carcinoma della prostata (HR mediana, 0.66 [range, 0.63–0.70]), sia per tutte le cause (HR mediana 0.68 [range, 0.62–0.81]).
4. Quali sono i rischi del trattamento del carcinoma della prostata allo stadio precoce o identificato dallo screening?
4.1. Rischi della prostatectomia
Studi inclusi: 1 RCT, 11 studi di coorte e 6 studi osservazionali non controllati
Qualità complessiva degli studi: discreta
Risultati:la prostatectomia è associata a un aumento del rischio di incontinenza urinaria sia in un RCT (RR, 2.3 [CI, 1.6–3.2]), sia in 4 studi di coorte (RR mediana 4.0 [range, 2.0–11]),della mortalità preoperatoria (circa 0.5%) e di eventi cardiovascolari (0.6%–3%). La prostatectomia non è associata a peggioramento della qualità di vita, utilizzando le scale SF-36.
4.2. Rischi della radioterapia
Studi inclusi: 1 RCT e 13 studi di coorte
Qualità complessiva degli studi: discreta
Risultati: la radioterapia è associata a un aumento del rischio di disfunzione erettile in 6 studi di coorte (RR mediana 1.3 [range, 1.1–1.5]), di incontinenza urinaria in un RCT (RR, 8.3 [CI, 1.1–63]), ma non in 4 studi di coorte, e di disfunzioni intestinali che migliorano nel tempo. La radioterapia non è associata a peggioramento della qualità di vita, utilizzando le scale SF-36.
In estrema sintesi, le evidenze attualmente disponibili, sintetizzate in maniera ineccepibile dalla USPSTF concludono che il beneficio dello screening di popolazione con il PSA rimane incerto perché, se identifica un numero più elevato di carcinomi della prostata, a dieci anni la riduzione della mortalità tumore-specifica è molto bassa e dimostrata solo in un sottogruppo di pazienti di un solo trial. Di contro, lo screening ha numerosi effetti avversi, correlati sia ai risultati falsamente positivi, sia al rischio di successivi interventi diagnostici e terapeutici.
Sicuramente la comunità scientifica aspetta i risultati di due trial in corso – Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT), Prostate Testing for Cancer and Treatment (PROTECT) – ma nel frattempo, da parte di professionisti, società scientifiche e istituzioni di politica sanitaria, sarebbe più corretto informare adeguatamete i cittadini sui benefici/rischi dello screening con il PSA, evitando di sbandierare campagne di prevenzione scientificamente ed eticamente molto discutibili che contribuiscono a minare la sostenibilità del sistema sanitario pubblico.
Nino Cartabellotta
Presidente Fondazione GIMBE
Fonte
Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011, Oct 7.
