Studi clinici osservazionali non interventistici. Serve una riforma radicale dei Comitati etici

di Rccardo Asero e Roberto Polillo

Il rischio di non metterci mano è quello di una inaccettabile dispersione di “saperi” e di una incomprensibile mortificazione delle strutture pubbliche ospedaliere e extraospedaliere a cui viene impedita la possibilità di competere in termini di produzione scientifica con le strutture universitarie a cui manca spesso quella forza dei numeri che nelle ricerche real life è il vero valore aggiunto

10 GEN - Attività specialistica e studi in real-life
L’attività specialistica ospedaliera e territoriale (ovvero la componente non-accademica della medicina specialistica) comporta il contatto quotidiano con migliaia di pazienti. Questo fa sì che si accumuli una massa enorme di dati clinici relativi alle più disparate patologie. Tali dati potrebbero rappresentare, se opportunamente incanalati e standardizzati, la base per la conduzione di studi clinici di “real life” di dimensioni (e quindi di significatività statistica) enormemente superiori agli studi (randomizzati e non) che compaiono in letteratura, portando potenzialmente a modifiche sostanziali della pratica clinica.
 
Numerosi specialisti non accademici sono profondi cultori della propria materia, sono noti a livello nazionale e internazionale, e sono dotati di tutta l’expertise necessaria per la conduzione di tali studi. Negli ultimi anni il valore degli studi di “real life” è apprezzato sempre più perché evita l’effetto “polli in batteria” dei tradizionali studi controllati e randomizzati i cui risultati sono spesso scarsamente applicabili nella pratica.  
I “vantaggi” degli studi osservazionali
Gli studi spontanei osservazionali non interventistici, non farmacologici, non sponsorizzati, di “real life” derivano dall’osservazione clinica quotidiana di molti pazienti, sono di esecuzione semplice in quanto basati su dati già esistenti ottenuti durante l’attività clinica di routine, non sono pericolosi né arrecano danno alcuno al paziente, e sono eticamente ineccepibili in quanto condotti su partecipanti consenzienti in quanto presentatisi spontaneamente ai rispettivi specialisti proprio per affrontare “quel” problema. Ebbene, questo tipo di studi viene reso quasi impraticabile dai Comitati Etici territoriali per come sono oggi organizzati nel nostro paese.
 
Le procedure attualmente in uso da parte dei Comitati etici
Nessuno mette in dubbio che uno studio clinico necessiti del via libera del CE del centro promotore. Questo comporta un notevole dispendio di tempo da parte del medico proponente (Principal investigator, PI) per la redazione di tutta la documentazione necessaria per chiedere un parere al proprio CE (Protocollo, di Studio, Sinossi, Lettera di Intenti, Dichiarazione di assenza di sponsorizzazione, Lettera al medico di Base, Consenso informato, Informativa per il paziente, ecc.) secondo precise indicazioni, un lavoro che viene svolto al di fuori dell’orario lavorativo per pura passione scientifica oppure per trovare conferma all’osservazione di una scarsa concordanza tra quello che prevede la teoria (esempio, linee guida derivate esclusivamente da studi randomizzai e controllati condotti su una precisa fascia di età) e quello che si osserva nella pratica quotidiana su pazienti del tutto diversi.
 
Oltre alla preparazione della documentazione (spesso sovrabbondante e necessitante di ipotesi relative a numerosità, durata, e risultati che spesso non sono prevedibili all’inizio dello studio), l’approvazione da parte del CE comporta anche un incontro con il medico proponente che deve presentare e discutere lo studio, cosa che spesso avviene durante l’orario lavorativo con immaginabili disagi.
 
Se il CE del centro promotore alla fine approva lo studio (NB: tra domanda, discussione e modifiche frequentemente richieste ai documenti presentati questo può richiedere mesi), si passa alla fase 2. Se come spesso avviene in caso di patologie non frequentissime, allo scopo di raccogliere una numerosità campionaria sufficiente alle analisi statistiche occorre effettuare uno studio multicentrico, la logica vorrebbe che fosse sufficiente inviare ai centri periferici che hanno espresso interesse a partecipare allo studio i documenti approvati, una lettera di invito ufficiale firmata dal PI indirizzata ai colleghi partecipanti, e copia dell’approvazione da parte del CE del centro promotore affinché provvedano a notificare il tutto ai rispettivi CE. Invece no…. Ogni CE pretende di rivedere tutti i documenti, spesso non li considera sufficienti, ne vuole altri precedentemente non previsti, chiede al centro aderente di modificare il protocollo o la sinossi proposta dal centro promotore, e via discorrendo.
 
Le conseguenze inevitabili dell’eccesso di burocrazia
A questo si aggiunge poi che, al fine di realizzare alquanto risibili economie di scala e senza eliminare le farraginose procedure, molti comitati etici “locali” sono stati accorpati rendendo ancora più difficile e dispendioso in termini di tempo per il clinico che opera direttamente sul campo interloquire con questi
 
Conclusioni: allungamento dei tempi, approvazioni a macchia di leopardo, centri clinici che talora rinunciano a partecipare per la mancata approvazione da parte del proprio CE o per un eccesso di pretese di documentazione, centri il cui CE approva la partecipazione allo studio ma con un protocollo modificato rispetto all’originale, richiesta di stipula di contratti tra ASL di regioni differenti, e via fantasticando… le variabili sono praticamente illimitate.
 
Tenuto conto che i Comitati Etici hanno una composizione fissa, prevista da appositi articoli di legge non si comprende a quale titolo un CE debba mettere in discussione ciò che un CE di area diversa ha approvato (magari dopo numerose modifiche) impedendo nel frattempo al centro periferico sottostante di partecipare allo studio e ritardando il lavoro di tutti gli altri. Senza contare la fantasia che popola le diverse Regioni (o dobbiamo dire repubbliche indipendenti?) con la richiesta di registrazione dello studio su misteriose piattaforme regionali, responsabili che non rispondono, richiesta di documenti “imprevisti” in formati diversi (word, PPT, xls, PDF, firmati, non firmati, in carta libera, in carta intestata, in carta protocollo, talora con richiesta del Direttore Sanitario della struttura a cui appartiene il centro specialistico promotore, e via dicendo). Si è arrivati all’assurdo che il CE che ha approvato uno studio proposto dal PI “faccia le pulci” ad un centro partecipante diverso ma afferente al medesimo CE, ovvero a sé stesso (!).
 
Le proposte di AAIITO
Gli scriventi ritengono che il CE debba essere un organo di garanzia per l’appropriatezza di uno studio dal punto di vista della sicurezza del paziente e delle modalità di esecuzione. Certamente non può trasformarsi in una barriera invalicabile per gli studi clinici multicentrici osservazionali e non interventistici o, peggio, nella tomba della ricerca se la farraginosità delle procedure e la fatica richiesta ai partecipanti per portarle avanti finiscono con l’avere la meglio sulla curiosità scientifica di chi ha esperienza clinica da vendere pur non avendo un compito istituzionale accademico. Il ruolo dei CE negli studi multicentrici spontanei osservazionali e non interventistici dovrebbe essere ridiscusso; i CE dei centri partecipanti periferici dovrebbero essere messi in condizione di prendere semplicemente atto della partecipazione di medici specialisti della loro struttura ad uno studio regolarmente approvato dal CE del PI, senza sollevare obiezioni incongrue o pretendere immotivate modifiche protocollari.
 
I pericoli da evitare
La mancata riforma dei CE nei termini da noi proposta avrà come unica conseguenza la riduzione sempre maggiore della ricerca clinica sul campo e la perdita di un tesoro di conoscenze accumulate negli anni.
Un fatto grave che si tradurrà in una inaccettabile dispersione di “saperi” e in una incomprensibile mortificazione delle strutture pubbliche ospedaliere e extraospedaliere a cui viene impedita la possibilità di competere in termini di produzione scientifica con le strutture universitarie a cui manca spesso quella forza dei numeri che nelle ricerche real life è il vero valore aggiunto.
 
Riccardo Asero
Presidente Nazionale AAIITO, Associazione Allergologi e Immunologi Italiani, Territoriali e Ospedalieri.
 
Roberto Polillo
Membro del Direttivo nazionale AAIITO, Associazione Allergologi e Immunologi Italiani, Territoriali e Ospedalieri

10 gennaio 2022
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