Il finanziamento del SSN non finirà mai di stupire. Per ciò che è stato, con il passaggio dal sistema contributivo in capo alle mutue a quello impositivo universalista. Per il Fondo Sanitario Nazionale in testa a tutto, funzionale a raccogliere le risorse fiscali destinate ad esso dal decisore nazionale da distribuire alle singole Regioni e alle due Province autonome sulla base della quota capitaria, prima secca e poi ponderata, con allocazione territoriale per ciascun cittadino residente.
Per un «federalismo fiscale» – previsto dalla novellata Costituzione del 2001, attuato dalla legge n. 42/2009 e poi dal decreto legislativo specifico n. 168/2011 – istitutivo della metodologia dei costi e fabbisogni standard assistito da una perequazione verticale. Quella neo-disciplina che ha introdotto il fabbisogno standard, nazionale e regionale, che è tuttavia rimasto fermo al palo, nonostante la recente traduzione solo nominalistica che si fa con esso dell’obsoleto FSN, implicitamente abrogato dall’art. 1 del d.lgs. 56/2000.
La regola
Insomma, un gran problema quello della copertura finanziaria della salute che non si ha il coraggio politico di rivedere profondamente per ridare più chance di buon funzionamento al SSN, dopo la precipitosa rovina dimostrata nella vicenda pandemica. Sarà compito, forse, del regionalismo differenziato oramai alle porte, di imporlo con radicali cambiamenti in melius delle organizzazioni sanitarie regionali, lasciate spesso in mani inadeguate e con mezzi finanziari sperequati rispetto alle esigenze collettive e agli indici di deprivazione socio-economica- culturale da colmare.
Il diritto all’assistenza in loco
Una esigenza che si avverte con tanta speranza dei cittadini di poter rintracciare la giusta assistenza specialistica in prossimità della propria casa, ritenendo tale la propria regione. Ciò nel senso di non essere più costretti ai lunghi e costosissimi viaggi e permanenze per cercare altrove una salute dignitosa, prevalentemente di tipo chirurgico e non solo nonché per assicurarsi le più difficili pratiche riabilitative. Un diritto della persona che la Costituzione le riconosce, di poter pretendere ovunque, in casi specifici anche all’estero, le prestazioni essenziali occorrenti caratterizzate dalla best practice. Una regola cui non possono opporsi ragioni di sorta.
Al riguardo, aveva meravigliato sul tema un’indicazione contenuta nella versione precedente a quella licenziata il 26 maggio scorso della legge delega di riordino degli Irccs. Più esattamente contenuta nell’art. 1, lettera d), nella quale si prevedeva una disciplina delegata sui “meccanismi di adeguamento dei volumi di attività, nell’ambito dei budget di spesa complessivi delle regioni, con conseguente regolazione della matrice della mobilità sanitaria nell’ambito del riparto delle risorse del Servizio sanitario nazionale”. Una specifica, questa, cassata nella versione che andrà al Senato per la seconda definitiva lettura e approvazione
Su questo tema, meglio del diritto mancato per molti cittadini di rintracciare nella propria regione la tutela della salute, occorre andarci piano e bene. Ciò per due ordini di motivi: il primo, perché ciò che è accaduto in molte regioni del sud ha rappresentato una lesione grave all’esigibilità dei diritti fondamentali della persona; il secondo, in quanto limitando ai medesimi di poterla rintracciare in altra regione, in difetto di esigibilità nella propria, escluderebbe l’esercizio di un diritto costituzionalmente protetto, dalla medesima Carta essere riconosciuto come fondamentale, l’unico ad essere aggettivato come tale.
Tutto ciò a prescindere dalla necessità di effettuare ineludibilmente ogni sforzo possibile a che le condizioni di normalità di best practice vengano ripristinate e assicurate nei territori di rispettiva appartenenza.
Facendo un giro
Sul punto, scrutando l’andamento dei diversi servizi sanitari regionali si scoprono dei limiti sistemici consolidati sino ad arrivare, seppure raramente, all’inimmaginabile.
Basti pensare al trattamento riservato in alcune regioni, al perfezionamento dei contratti, conclusi ex art. 8 quinquies del vigente d.lgs. 502/92, attraverso i quali viene a regolarsi il rapporto tra il SSN e gli erogatori, sia di diritto privato che di diritto pubblico. Ebbene, si è avuto modo di rintracciare – in presenza peraltro di una riconosciuta eccelsa pratica assistenziale, assicurata persino da Irccs (in favore dei quali il medesimo DDL delega di riforma, ribadisce la loro capacità attrattiva da rendere sempre più godibile da ovunque e a chiunque) – la presenza di contratti e schemi contrattuali contenenti, nel budget annuale convenuto ovvero proposto anche i ricavi aziendali realizzati dall’erogatore accreditato e contrattualizzato attraverso la cosiddetta mobilità attiva. Ovverosia, se trattasi di spedalità, dei DRG maturati a seguito di ricoveri provenienti da fuori regione, in quanto attratti dalla eccellenza prestazionale ivi disponibile, garante della migliore assistenza per l’utente liberamente istante.
Qualche irregolarità di troppo
Insomma, sul tema specifico capita di tutto. E non riguardante un solo aspetto critico.
Il primo è certamente quello di usare violenza alla libera scelta del cittadino, limitandola indebitamente, di poter scegliere, ove occorra, la prestazione sanitaria più confacente alle sue spesso esigenze vitali. Di farlo sottoponendosi alle cure del professionista e della struttura di sua maggiore fiducia e in possesso della migliore esperienza performativa, ovunque essa si trovi, pubblica e privata che sia. Addirittura, nei casi di specie anche in siti erogativi esteri. Quanto al ricorso ad una struttura erogativa operante nel Paese, potrà farlo a carico del SSN presso un erogatore privato accreditato con il medesimo SSN e contrattualizzato con l’azienda e la Regione di riferimento ponendo l’onere relativo – se la prestazione viene goduta al di fuori della propria regione – a carico di quella di appartenenza. A quest’ultima dovrà pertanto essere accollata, ovviamente, la corresponsione del corrispondente DRG dovuto al prestatore, da liquidarsi, e conseguentemente pagarsi, nella sua interezza a seguito della compensazione della mobilità effettuata in sede nazionale di solito ogni biennio.
Ma si è riscontrato anche di peggio. Si è constatata la previsione nel budget annuale, da convenirsi contrattualmente, anche di prestazioni da effettuare in favore di una utenza extraregionale, la c.d. mobilità attiva. La Regione o l’azienda eventualmente proponenti verrebbero così a distrarre dolosamente le risorse destinate al soddisfacimento dei Lea della propria popolazione, affidandone di contra il godimento a quella delle altre regioni che se ne rendessero istanti per il tramite dei loro residenti. Una chiara distrazione di somme, questa, penalmente rilevante e, nel contempo, produttiva di un equivalente danno erariale, con conseguente macroscopico sviamento di quelle che sono le regole contabili imposte dal vigente ordinamento.
E’ ancora di tutta evidenza, che un siffatto comportamento andrebbe, peraltro, a concretizzare il reato di abuso di ufficio che, nella sua più attuale formulazione, non è affatto da sottovalutare. Tutt’altro.
E ancora. Con un facile esito positivo per l’erogatore istante di azioni risarcitorie – con conseguente ulteriore danno erariale – per indebito arricchimento, ex art. 2041 C.C., relativamente alla retribuzione delle prestazioni evase in favore dei pazienti extraregionali e arbitrariamente non corrisposte a causa di una delle più creative invenzioni tirate fuori dal cilindro di un sistema che francamente non perde occasione per deludere e, frequentemente, scandalizzare con i suoi eccessi.
Ettore Jorio
Università della Calabria
