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Politiche per gli Anziani: fare elenchi di cose utili da fare non significa programmare

Il testo pubblicato in G.U. della legge delega per le politiche per gli anziani conferma dubbi e preoccupazioni. L’impostazione della legge delega basata su un doppio livello di valutazione potrebbe anche funzionare ma è contraddetta dal contenuto di alcuni articoli dove si fa la scelta di non scegliere, rinunciando all’individuazione di priorità legate a scadenze e supportate da risorse adeguate

Con questa nota, diamo seguito a un precedente contributo che sul tema della legge delega per le politiche in favore delle persone anziane che su questo argomento (si era nella fase finale di approvazione del testo del Disegno di legge delega) era stato pubblicato su QS con alcune preoccupate valutazioni.

Ora che il provvedimento è legge e si apre il cammino per la scrittura dei decreti legislativi è opportuno tornare su questa questione.

In via generale non si può non rilevare che il provvedimento, i cui contenuti specifici non si discostano significatamene da quanto già predisposto dal precedente Governo, va valutato non solo in sé ma anche in riferimento ai molteplici elementi di allarme e preoccupazione sul Servizio sanitario nazionale che in questi ultimi mesi si sono molto accentuati.

Questo allarme e queste preoccupazioni sono percepibili in base alle molteplici iniziative avviate nel Paese per la “salvezza” del SSN e, più specificamente, del carattere di servizio pubblico e universalistico voluto dalla originaria impostazione del 1978.

Tra queste iniziative il Forum apertosi su QS sulla sopravvivenza del SSN a partire dal trasparente dibattito sui contenuti dell’ultimo libro di Cavicchi “Sanità pubblica addio”

Questo richiamo è necessario perché la rilevanza degli aspetti sanitari connessi all’invecchiamento è di assoluto rilievo, per cui parlare di anziani decontestualizzando questa tematica da quella della grave crisi organizzativa del SSN non può non far nascere dubbi e interrogativi che non possono essere ignorati.

Il principale problema è quello relativo al fatto che indubbiamente , anche per il modo in cui “l’istruttoria “ è stata condotta, questa legge delega potrebbe far nascere il seguente interrogativo: si vuole riconfermare il carattere pubblico e universalistico del nostro sistema sanitario oppure si vuole andare a un diverso assetto , come ad esempio quello di alcuni Paesi che hanno puntato a programmi assistenziali settoriali: anziani, famiglie a basso reddito, disabili, lavoratori esposti a rischi rilevanti, ecc.?

Su questo aspetto generale mi fermo per il momento e, richiamando ancora il mio precedente contributo, presento una riflessione sulla grande complessità che sembra caratterizzare questa legge-delega, 23 marzo 2023 numero 33.

Una rapida e sintetica presentazione della legge 23 marzo 2023 numero 33
Il testo pubblicato in Gazzetta è costituito da 3 Capi e 9 articoli.

Il Capo I è intitolato Principi generali e sistema di coordinamento e programmazione interministeriale. Ha un carattere introduttivo e di fissazione delle finalità generali nonché dell’ampio perimetro entro cui la legge delega e i decreti legislativi andranno ad esplicare i propri effetti. Contiene anche norme sull’assetto istituzionale di governo delle politiche in favore delle persone anziane. Contiene gli articoli 1e 2.

Il Capo II è intitolato Deleghe al Governo in materia di politiche per l'invecchiamento attivo, la promozione dell'autonomia, la prevenzione della fragilità, l'assistenza e la cura delle persone anziane anche non autosufficienti. Si occupa di politiche per l’invecchiamento attivo, la promozione dell’inclusione sociale e la prevenzione della fragilità. Contiene gli articoli 3, 4 e 5

Il Capo III è intitolato Disposizioni finali Detta disposizioni finali sul procedimento da seguire per l’esercizio delle deleghe, norme di salvaguardia e il finanziamento. Contiene gli articoli 6, 7, 8 e 9

Nel dettaglio il contenuto è il seguente:

L’articolo 1
L’articolo 1 contiene il quadro delle definizioni. Questo articolo è molto utile perché aiuta ad orientarsi nella complicatissima mappa dell’assistenza agli anziani così come impostata da questa legge delega. Ma ciò è una indiretta conferma del groviglio normativo che si va a strutturare con questa legge.

In ogni caso i principali concetti e riferimenti normativi richiamati si possono così sintetizzare:

• i livelli essenziali delle prestazioni sociali LEPS (la legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali n. 328 del 2000, l'articolo 1, comma 159, della legge n. 234 del 2021, l'articolo 1, commi 791 e seguenti, della legge n. 197 del 2022, l'articolo 2, comma 2, lettera h), numero 2), della legge n. 227 del 2021);
• gli «ambiti territoriali sociali (ATS)» (articolo 8, comma 3, letteraa), della legge n. 328 del 2000 e articolo 23, comma 2, del decreto legislativo n. 147 del 2017; il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) Missione 6, componente 1, riforma 1);
• i «punti unici di accesso (PUA)» (articolo 1, comma 163, della legge n. 234 del 2021);
• i «progetti individualizzati di assistenza integrata PAI (articolo 1, comma 163, della legge n. 234 del 2021);
• i “livelli essenziali di assistenza (LEA)» cioè i livelli essenziali di assistenza sanitaria e sociosanitaria (articolo 1, comma 10, del decreto legislativo n. 502 del 1992 e DPCM 12 gennaio 2017;
• i caregiver familiari» (articolo 1, comma 255, della legge n. 205 del 2017).

Gli anziani costituiscono la popolazione target di questa legge delega e quindi era lecito aspettarsi di trovare in questo articolo una definizione di dettaglio della specifica quota di popolazione toccata dai vari interventi. Questa definizione non c’è.

Al riguardo, nonostante l’avvenuta pubblicazione e la connessa entrata in vigore, resta importante la notazione - riportata nel dossier che è stato predisposto per supportare l’iter di approvazione parlamentare – che la definizione di dettaglio della popolazione target è demandata ai decreti legislativi che saranno adottati entro il 31 gennaio 2024, Questo rinvio ai decreti legislativi della definizione della specifica quota di popolazione, cui sono dirette le iniziative, le attività e le prestazioni attivabili a seguito di questa legge, costituisce un mancato rispetto della necessità che i criteri di delega siano effettivamente specifici e non generici, rendendo problematica la valutazione dell'impatto finanziario reale e complessivo . Il ricorso alla formula “nei limiti di…” appare del tutto inadeguato rispetto all’impegno che lo Stato si assume approvando la legge.

L’articolo 2
Nell’articolo 2 da un lato si fissano princìpi e criteri direttivi generali per la delega, dall’altro si istituisce il Comitato interministeriale per le politiche in favore della popolazione anziana.

Il comma 1 definisce l’intero perimetro entro il quale devono operare le deleghe previste da questa legge. Questo perimetro comprende:

- ambiti e finalità delle deleghe; la tutela della dignità e la promozione delle condizioni di vita, di cura e di assistenza delle persone anziane,

- indicazioni su modalità e obiettivi intermedi: la ricognizione, il riordino, la semplificazione, l'integrazione e il coordinamento, sotto il profilo formale e sostanziale, delle disposizioni legislative vigenti in materia di assistenza sociale, sanitaria e sociosanitaria alla popolazione anziana. potenziamento delle relative azioni, nell'ambito delle risorse disponibili ai sensi dell'articolo 8.

Il comma 2 individua, invece, i principi e i criteri direttivi generali per l'esercizio del potere di delega da parte del Governo.

Sull'insieme dei criteri di delega previsti, pur nella loro genericità, il citato dossier parlamentare fa rilevare che essi implicano necessariamente per la loro attuazione l'impegno di risorse finanziarie, umane e strumentali, sulla cui entità non si dispone di alcun elemento di riscontro rispetto al vincolo dell'invarianza finanziaria rappresentato dalle risorse disponibili, pur tenendo conto che già attualmente il sistema di assistenza ai soggetti anziani mira a conseguire gli obiettivi individuati dal presente articolo.

In generale, l'indicazione di finalità molto generiche, in assenza di elementi di maggior dettaglio, non consente di riscontrare la dichiarata invarianza di spesa ovvero la congruità delle risorse disponibili.

Con il comma 3 viene istituito, presso la Presidenza del Consiglio dei ministri, il Comitato interministeriale per le politiche in favore della popolazione anziana (CIPA). Il CIPA deve promuovere il coordinamento e la programmazione integrata delle politiche nazionali in favore delle persone anziane, con particolare riguardo alle politiche per la presa in carico delle fragilità e della non autosufficienza:

• adottando, con cadenza triennale e aggiornamento annuale, previa intesa in sede di Conferenza unificata, tenuto conto di quanto previsto nell'ambito del Piano nazionale della prevenzione, del Piano nazionale della cronicità e del Piano per la non autosufficienza, il « Piano nazionale per l'invecchiamento attivo, l'inclusione sociale e la prevenzione delle fragilità nella popolazione anziana » e il « Piano nazionale per l'assistenza e la cura della fragilità e della non autosufficienza nella popolazione anziana ». Sulla base dei suddetti Piani nazionali sono adottati i corrispondenti Piani regionali e locali;
• promuovendo l'armonizzazione dei LEPS rivolti alle persone anziane non autosufficienti e dei relativi obiettivi di servizio, con i LEA, dopo aver acquisito il preventivo parere della Commissione tecnica per i fabbisogni standard(di cui all'articolo 1, comma 29, della legge n. 208 del 2015) ferme restando le competenze dei singoli Ministeri,
• promuovendo l'integrazione dei sistemi informativi di tutti i soggetti competenti per la valutazione e l'erogazione dei servizi e degli interventi in ambito statale e territoriale e l'adozione di un sistema di monitoraggio nazionale, quale strumento per la rilevazione continuativa delle attività svolte e dei servizi e delle prestazioni resi.

Il comma 4 individua i componenti del CIPA e demanda ad apposito DPCM la determinazione delle modalità di funzionamento e l'organizzazione delle attività del CIPA.

Il comma 5 prevede che alle disposizioni di cui ai commi 3 e 4 la Presidenza del Consiglio dei ministri debba provvedere con le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente sul proprio bilancio e, comunque, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

In definitiva, il CIPA sarà presieduto dal Presidente del Consiglio dei ministri o, su sua delega, dal Ministro del lavoro e delle politiche sociali. Sarà composto dai Ministri del lavoro e delle politiche sociali, della salute, per la famiglia, la natalità e le pari opportunità, per le disabilità, per lo sport e i giovani, per gli affari regionali e le autonomie e dell'economia e delle finanze o loro delegati. Ad esso partecipano, altresì, gli altri Ministri o loro delegati aventi competenza nelle materie oggetto dei provvedimenti e delle tematiche posti all'ordine del giorno del Comitato. Evidente il ridimensionamento del ruolo del Ministro della salute

La complessa disposizione delle deleghe
In questa nota mi soffermerò soprattutto sulla peculiarità del quadro dispositivo che caratterizza la delega generale e le deleghe specifiche, rinviando ad un successivo contributo l’esame della parte direttamente dispositiva della legge 33, cioè quella che fa nascere, comunque e da subito il CIPA, a proposito del quale anticipo un commento ad solo un aspetto: visto l’affollamento di tanti Ministri , non sarebbe stato più semplice prevedere della sedute monotematiche del Consiglio dei Ministri dedicate alla politiche e alle disposizioni per gli anziani?

Per quanto riguarda le deleghe, ho preparato uno schema per rendere più agevole la lettura del complesso percorso e della complessa articolazione che si va ad implementare con questa legge. Evidenziare e studiare questa complessità potrebbe aiutare molto a scrivere dei decreti legislativi funzionali alla esigenza di adottare iniziative e misure, ritenute necessarie ma di forte complessità concettuale e applicativa.

Il riquadro R1 evidenzia come il conferimento delle deleghe al Governo per il riassetto delle politiche per gli anziani si basa su un meccanismo articolato su due livelli.

Il primo si riferisce ad un livello generale che è nel suo complesso finalizzato alla tutela della dignità e promozione delle condizioni di vita, di cura e di assistenza delle persone anziane. Per garantire che questa tutela sia conseguita vengono elencati dei criteri o principi generali da rispettare, visti come una sorta di prerequisiti che nella realtà del nostro Paese devono essere rispettati. L’ipotesi che la legge assume è che grazie alla convergenza di questi elementi generali e di quelli specifici relativi ad alcuni ambiti tematici settoriali, il Governo può dettagliatamene rifondare l’intero arco delle politiche per gli anziani. Sono tre gli specifici ambiti tematici settoriali indicati nella legge 33/2023: sono quelli indicati dall’articolo 3 comma 1, dall’articolo 4, comma 1 e dall’articola 5, comma 1.

In coerenza con queste impostazioni, le legge in esame prevede due livelli di ambiti tematici e di corrispondenti criteri e principi cui il Governo deve attenersi nell’esercitare le deleghe per predisporre e varare i decreti legislativi:

- un livello generale

- un livello specifico che è quello di ognuna delle tre macroaree tematiche

Il livello generale è quello cui si riferisce l’articolo 2 della legge dove al comma 1 si definisce l’intero perimetro entro il devono operare le deleghe previste da questa legge. Questo perimetro comprende: ambiti e le finalità delle deleghe (la tutela della dignità e la promozione delle condizioni di vita, di cura e di assistenza delle persone anziane); indicazioni su modalità e obiettivi intermedi: la ricognizione, il riordino, la semplificazione, l'integrazione e il coordinamento, sotto il profilo formale e sostanziale, delle disposizioni legislative vigenti in materia di assistenza sociale, sanitaria e sociosanitaria alla popolazione anziana; raccordo con altre iniziative in atto su questa materia: l’attuazione delle Missioni 5, componente 2, e 6, componente 1, del PNRR, nonché' il progressivo potenziamento delle relative azioni, nell'ambito delle risorse disponibili ai sensi dell'articolo 8.

Il comma 2 individua, invece, i principi e criteri direttivi generali per l'esercizio del potere delegato affidato al Governo.

Il primo criterio si riferisce al valore umano psicologico e sociale di ogni fase della vita di ogni fase nella vita delle persone

Il secondo criterio riguarda la promozione e valorizzazione delle attività di partecipazione e di solidarietà svolte dalle persone anziane

Il terzo criterio riguarda il contrasto alla solitudine

Il quarto criterio concerne il diritto delle persone anziane alla continuità di vita e di cure presso il proprio domicilio. Tale diritto è riconosciuto nei limiti della programmazione integrata socioassistenziale e sociosanitaria statale e regionale che si attua sulla base delle risorse finanziarie disponibili.

Il quinto criterio concerne la valutazione multidimensionale della persona anziana presso i PUA, come un aspetto centrale che consente la presa in carico unitaria ai fini dell’accertamento dei suoi bisogni sotto il profilo sanitario e socioassistenziale. Ci si riallaccia all’articolo 1, comma 163, della legge n. 234 del 2021, che a tal fine prevede un apposito ulteriore stanziamento per il 2022 e per gli anni seguenti, per far fronte agli oneri derivanti dalla necessaria implementazione del personale socioassistenziale connessa all’attuazione di tale metodologia.

Il sesto, settimo e ottavo criterio di delega si riferiscono alle cure palliative, alla promozione dell’attività fisica e ai problemi degli anziani con pregresse condizioni di disabilità.

Il nono criterio attiene al miglioramento delle condizioni materiali e di benessere psico-sociale per le famiglie degli anziani e per tutti coloro che sono impegnati nella loro cura

Il decimo criterio investe il rafforzamento dell’interoperabilità dei sistemi informativi degli enti e delle amministrazioni competenti

L'undicesimo criterio si riferisce alla riqualificazione dei servizi di residenzialità, di residenzialità temporanea, di promozione delle esperienze di coabitazione domiciliare

Gli articoli 3, 4 e 5
Il livello specifico è quello risultante dagli effetti congiunti degli articoli 3, 4 e 5.

In ciascuno di questi tre articoli, il comma 1 indica le tematiche da affrontare e il comma 2 indica i principi e i criteri da rispettare.

In particolare, le tematiche specifiche da affrontare con il varo di uno o più decreti legislativi, entro il 31 gennaio 2024, sono le seguenti:

- definire la persona anziana e promuoverne la dignità e l’autonomia, l’inclusione sociale, l’invecchiamento attivo e la prevenzione della fragilità nei anche con riferimento alla condizione di disabilità. (art. 3 comma 1)

- riordinare, semplificare, coordinare e rendere più efficaci le attività di assistenza sociale, sanitaria e sociosanitaria per le persone anziane non autosufficienti, anche attraverso il coordinamento e il riordino delle risorse disponibili, nonché potenziare progressivamente le relative azioni, in attuazione della Missione 5, componente 2, riforma 2, del PNR (art 4 comma 1)

- assicurare la sostenibilità economica e la flessibilità dei servizi di cura e assistenza a lungo termine per le persone anziane e per le persone anziane non autosufficienti (art 5 comma 1)

Con i commi 2 di ciascuno dei tre medesimi articoli si vincola il Governo ad attenersi, nell'esercizio della delega di cui al rispettivo comma 1, oltre che ai princìpi e criteri direttivi generali di cui all'articolo 2, comma 2, anche a ulteriori princìpi e criteri direttivi specifici.

Quindi per ognuno dei tre articoli vi è una lista aggiuntiva di criteri.

L’articolo 3, comma 2 prevede una lunga lista di 12 criteri articolata in 3 gruppi

L’articolo 4 indica i 17 principi o criteri aggiuntivi. Nell’articolo 5 ne sono previsti 7 articolati in tre gruppi.

Tali criteri o principi occupano quasi quattro pagine fittissime della Gazzetta Ufficiale. Il vero problema è che nella maggior parte non si tratta di criteri o principi ma di tematiche o sotto tematiche aggiuntive rispetto a quelle indicate nei commi 1 degli articoli 3, 4 e 5. Come si vede l’intrecciarsi e il sovrapporsi di riferimenti normativi è veramente eccessivo. Troppe priorità significa nessuna priorità. Sembra che il provvedimento si mantenga sospeso. È una riforma? È un testo unico? È l’una e l’altro? L’impressione è quella di una ultima nave che sta per partire e per non sbagliare vi si imbarca tutto il possibile.

Certamente durante il periodo di predisposizione e adozione dei decreti legislativi si potranno apportare miglioramenti. Ma deve essere chiaro il modello cui si fa riferimento quando si pensa al complessivo approccio salute – sanità - welfare e quando si pensa al cambiamento che sta vivendo lo scenario epidemiologico. Resta il nodo del finanziamento a regime, rispetto al quale sarebbe disastroso dare spazio a logiche di competizione nei confronti del SSN.

Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento della Programmazione sanitaria del Ministero della salute

Allegati:

Infografica
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