Dopo quella dell’anno scorso, anche la manovra di quest’anno non può fare a meno di coinvolgere la sanità nella correzione dei conti pubblici per raggiungere il target di pareggio di bilancio e riavviare il consolidamento delle finanze pubbliche.
L’articolo 16 della Legge n. 11-2011, di contenimento della spesa per retribuzioni nel pubblico impiego, copre anche il personale Ssn. Il successivo articolo 17 riguarda in maniera specifica la sanità. è rivista al ribasso la programmazione del Fsn del 2013 e del 2014; le risorse comunque cresceranno rispetto al 2012 (dello 0,5% nel 2013 e dell’1,4 nel 2014), ma meno di quanto già previsto l’anno scorso.
A garanzia che le Regioni rispettino il vincolo delle risorse Fsn, nell’articolo 17:
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si rafforza il ruolo dei prezzi di riferimento per l’acquisto da parte di Asl/Ao di beni e servizi, ivi inclusi dispositivi medici e farmaci ospedalieri;
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si dispone che le imprese farmaceutiche ripianino il 35% dello sforamento del tetto di spesa previsto per la farmaceutica ospedaliera1;
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si introduce un tetto di spesa ad hoc per dispositivi medici e assistenza protesica, che deve valere sia a livello nazionale che di ogni Regione;
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a decorrere dal 2014, si prevede l’introduzione di schemi di compartecipazione dei cittadini ai costi delle prestazioni sanitarie. Le nuove compartecipazioni sono aggiuntive rispetto a quelle già eventualmente disposte dalle Regioni, e le Regioni possono evitare di adottarle solo nella misura in cui dimostrino di saper comunque garantire l’equilibrio economico-finanziario del Ssr;
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da subito sono ripristinate le compartecipazioni dei cittadini alle prestazioni specialistiche ambulatoriali (10 Euro a ricetta) e alle prestazioni di pronto soccorso codice bianco (25 Euro), abolite dalla Legge n. 133-2008. Sono fatti salvi sia casi di esenzione, sia i casi in cui le Regioni abbiano già adottato compartecipazioni più elevate. Le Regioni possono evitare di adottare questi due ticket solo se ricorrono a interventi in grado di generare il medesimo effetto di contenimento della spesa;
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si individuano anche le quote di correzione di spesa sanitaria da ottenersi attraverso ciascuna delle precedenti misure;
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per le Regioni sotto piano di rientro da disavanzi sanitari, si rafforza il potere dei Commissari ad acta di ricorrere al Consiglio regionale per l’abrogazione/correzione di leggi regionali di ostacolo al risanamento dei conti.
I tetti di contenimento della spesa
Nel complesso, nella parte sanità della manovra si riconoscono due tipologie di intervento: da un lato il rafforzamento dei tetti di spesa, dall’altro la reintroduzione di copay, con la prospettiva, dal 2014 in poi, di un vero e proprio passaggio all’universalismo selettivo sanitario.
Nella prima tipologia rientrano sicuramente il nuovo funzionamento del tetto di spesa farmaceutica ospedaliera e l’introduzione di un tetto specifico per la spesa in dispositivi medici e protesici. Da un certo punto di vista, vi rientra anche il ricorso, ampio e generalizzato come lo richiede la norma, ai prezzi di riferimento, che altro non saranno se non tetti ai prezzi delle singole prestazioni che auspicabilmente Asl e Ao dovranno rispettare quando acquisteranno beni e servizi sul mercato. E vi rientra anche la specificazione delle quote con cui ognuno degli interventi dovrà concorrere al raggiungimento dei risparmi, in modo da allineare la spesa al Fsn.
L’urgenza di riassestare la finanza pubblica, resa ancor più forte dalle tensioni sui mercati finanziari degli ultimi giorni, ha obbligato a riscoprire quella governance basata sui tetti della quale sovente, negli anni scorsi, si erano messi in evidenza i limiti. Fissare un tetto non basta a creare il contesto normativo-regolatorio affinché tutti gli operatori lungo la filiera sanitaria siano costantemente stimolati ai comportamenti più virtuosi. Il fallimento del tetto obbliga a ripiani ex-post, mentre invece la governance dovrebbe puntare il più possibile su strumenti ex-ante in grado di dare basi credibili alla programmazione. La griglia di tetti impedisce di valorizzare al meglio la sussidiarietà, e può porre ostacoli ad una positiva diversificazione dei Ssr, soprattutto per quanto riguarda l’integrazione socio-sanitaria e le economie si scala e scopo con le prestazioni a carico degli Enti Locali (soprattutto i Comuni).
Per ottenere risultati rapidi è comunque soluzione obbligata, e non è il caso adesso di sollevare facili biasimi. L’importante, però, è che si colga chiara la differenza tra questo approccio e quello federalista che si sta tentando di costruire, basato su standard di fabbisogno a livello aggregato, con piena responsabilizzazione delle Regioni sugli scostamenti, sia sul piano economico-finanziario (aumento automatico della fiscalità locale, copay, etc.), sia sul piano della decadenza dal mandato e dall’ufficio direttivo per politici e amministratori.
L’importante, in altri termini, è che questa “deviazione” necessaria dal progetto federalista non ne svii o rallenti il percorso. Tanto più che una base dati con prezzi di riferimento per beni e servizi sanitari può certamente trovare una sua collocazione importante anche nell’assetto federalista così come lo si sta configurando con la decretazione attuativa della Legge n. 42-2009. La condivisione di informazione è un bene per promuovere l’efficienza della governance.
I ticket e l’universalismo selettivo
In uno schema mosso soprattutto dall’urgenza, compare però anche un cambiamento di struttura di cui bisogna saper valutare bene le potenzialità, al di là della funzione di contenimento immediato della spesa pubblica: la chiamata dei cittadini alla compartecipazione ai costi, che da subito riguarda la diagnostica-specialistica ambulatoriale e il codice bianco di pronto soccorso, ma che dal 2014 in poi potrà riguardare tutte le prestazioni Ssn.
L’universalismo assoluto che contraddistingue la sanità italiana, fatto di onnicomprensività delle prestazioni e di loro quasi totale gratuità per tutti, non è più sostenibile. Sono già da tempo evidenti i segnali della impossibilità di finanziare adeguatamente un sistema che aspira a dare tutto a tutti, senza impegnarsi in alcun ordine di priorità. Nel prossimo futuro, il fabbisogno sanitario è destinato a crescere ancora, e se non si saranno per tempo poste le basi per una maggior qualificazione della spesa sia in termini di perimetro delle prestazioni che di termini di accesso alle stesse in funzione del reddito e delle condizioni di salute, subentreranno razionamenti endogeni (attese lunghe2, cadute di qualità e dell’innovazione, restrizioni surrettizie dei Lea etc.), non controllabili e non indirizzabili con scelte politiche. Se non si cambia, sarà l’universalismo assoluto “di cartapesta”.
I ticket, graduati a seconda delle caratteristiche del singolo e/o del nucleo familiare, sono strumento indispensabile per superare l’universalismo assoluto e muovere verso un sistema che sappia perseguire, bilanciandoli, i due obiettivi dell’adeguatezza dell’assistenza sanitaria e della sostenibilità finanziaria del Ssn.
Le compartecipazioni, inoltre, hanno altre proprietà positive che si estrinsecano soprattutto in un contesto che aspira a diventare federalista:
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i ticket veicolano a tutti i fruitori il segnale del costo della prestazione, stimolando autoresponsabilità nell’accesso;
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i cittadini che contribuiscono al costo sono più sensibili alla qualità, e più pronti a far sentire le loro ragioni ai governanti (a cominciare dalle scelte di voto);
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un simile meccanismo virtuoso si innesca anche nel rapporto tra pazienti e medici, laddove la compartecipazione sollecita il medico al rispetto della cost-effectiveness e il paziente ad estrinsecare il proprio giudizio sulla prestazione e sul professionista che la eroga;
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quando le Regioni sono chiamate a ripiani, mentre gli aumenti della fiscalità generale (Irpef e Irap) raccolgono risorse locali a copertura di sovraspese, il ticket ha anche capacità di regolazione della domanda e dell’offerta (si pensi all’esempio dei farmaci), e pone le basi per un miglior controllo della dinamica della spesa in futuro.
Conclusione
In conclusione, il giudizio su come la manovra interviene sanità deve per forza essere espresso alla luce delle condizioni straordinarie – di finanza pubblica e di contesto internazionale – in cui la stessa manovra ha dovuto prendere forma. Il ricorso ai tetti di spesa, e ai conseguenti ripiani per gli sfondamenti, trova questa giustificazione. Nella speranza che il quadro dei nuovi tetti effettivamente permetta di raggiungere i target nell’immediato, l’impegno deve essere quello di non far subire deviazioni o rallentamenti al processo di costruzione della governance federalista della sanità. L’universalismo selettivo è per forza parte di questa governance, e in tale prospettiva si deve soppesare la reintroduzione dei ticket sulla diagnostica-specialistica e sul pronto soccorso. C’è tempo sino al 2014, quando gli schemi di copay saranno generalizzati a tutte le prestazioni Ssn, per mettere a punto regole chiare e condivise tra Regioni3 per graduare i ticket in base alle condizioni economiche (reddito/patrimonio) e di salute (cronicità, gravità). Piuttosto che una “levata di scudi” contro la selettività tout court, è questa la sfida su cui dovrebbero impegnarsi Sindacati e Parti Sociali: un universalismo selettivo ben disegnato darebbe garanzie alle fasce più deboli dei cittadini, mentre è la gratuità erga omnes che toglie risorse e slancio alle finalità equitative. Da questo punto di vista, la manovra avrebbe potuto essere anche più coraggiosa. Non la possibilità alle Regioni di evitare il ticket cercando la relativa copertura finanziaria nel loro bilancio (tra l’altro un dejà vu), ma direttamente l’introduzione di un ticket nazionale di base, a definire un prima cornice regolatoria nazionale su cui impostare, dal 2014 in poi, un moderno universalismo selettivo. Regole di selettività nazionali non sono contrarie al federalismo e alla sussidiarietà, ma anzi creano le condizioni migliori (di controllo delle dinamiche di spesa, di trasparenza dei flussi redistributivi tra Regioni e all’interno della Regione, di “fiducia” tra Regione e Regione) per lo sviluppo e la migliore risuscita della governance federalista.
Nicola C. Salerno
Direttore Area Finanza Pubblica e Regolazione in CeRM
Note
1 Su questo punto, un commento più approfondito è in “La farmaceutica ospedaliera nella manovra correttiva”, su www.cermlab.it.
2 Per inciso, sono le file d’attesa nel pubblico che favoriscono l’erogatore privato, e non i ticket di per sé.
3 Allo stato attuale, le esenzioni possono differire da Regione a Regione, creando disparità di trattamento orizzontali e verticali.
Le analisi del Cerm sull’universalismo selettivo (da www.cermlab.it)
