Case di Comunità e il rischio di aspettative tradite

Gentile Direttore,
con l’anno nuovo il PNRR imbocca l’ultimo miglio per arrivare al capolinea il 30 giugno 2026. Per valutare il potenziale impatto della Misura6 sulla sanità territoriale conviene ripercorrere le tappe della sua attuazione per quanto riguarda le Case della Comunità (CdC), l’innovazione organizzativa con le maggiori aspettative di cambiamento per l’intero SSN.

1° VERSIONE – La prima versione del PNRR, approvata il 12 gennaio 2021 dal Governo Conte, prevedeva un finanziamento di 4 miliardi di euro per la realizzazione di 2.564 CdC (1 ogni 24.500 abitanti) senza distinzione tra Hub e Spoke, con l’obiettivo di prendere in carico 13 milioni di cronici tra mono- e multi-patologici.

2° VERSIONE – Con la mozione approvata dal parlamento nell’aprile 2021 il finanziamento veniva ridotto a 2 miliari e il numero di CdC a 1.288 edifici, in parte nuovi e in parte ristrutturati.

3° VERSIONE – L’iter delle CdC arrivava in porto nel 2022 con la pubblicazione del DM 77 che introduceva la configurazione reticolare Hub&Spoke, aumentando a 1350 il numero degli Hub, senza quantificare e finanziare le Case Spoke.

Infine, a seguito dell’aumento dei costi, nel 2023 la rimodulazione del Piano riduceva le CdC da 1.350 ad un migliaio, con un ridimensionamento del 25% circa. Tuttavia le strutture “tagliate” non venivano definitivamente cancellate, perché il loro finanziamento veniva spostato su altri capitoli o lasciato all’iniziativa delle regioni, per un numero complessivo finale di circa 1400 strutture.

Secondo l’ultimo monitoraggio di Agenas, al 30 giugno 2025 risultavano attive il 38% delle CdC, in prevalenza ristrutturazioni di edifici preesistenti, mentre secondo la CGIL ad ottobre 2025 sono state completate solo 72 strutture (il 5% del totale). Il ridimensionamento della rete di CdC ha finanziato l’estensione dell’assistenza domiciliari degli ultra 65enni, voluta dall’ex ministro Speranza a scapito delle Case spoke. Risulta difficile comprendere come prestazioni occasionali ad personam possano rientrare nei vincoli di spesa stabiliti dal PNRR.

Così la rete territoriale sarà costituita solo da mega CdC hub da 50-60mila abitanti, adatte ai comuni densamente abitati ma molto meno alle aree interne in via di spopolamento. Le Case hub ripropongono il modello dei poliambulatori specialistici ex INAM e non potranno ospitare tutti gli operatori dell’assistenza primaria, vale a dire MMG, PLS, MCA, medici dei servizi, igienisti, coordinatori sanitari, infermieri di famiglia, fisioterapisti, amministrativi etc. Inoltre i MMG dei grandi centri urbani difficilmente accetteranno di lasciare i loro studi per confluire in poliambulatori lontani dalle residenze dei propri assistiti.

Secondo il rapporto Nomisma-Rekeep del 2021 per un adeguato network territoriale occorrerebbero almeno 3mila strutture, composte da 1/3 di Hub e 2/3 di Spoke. Se le risorse della prima versione del gennaio 2021 fossero state utilizzare per le Case Spoke si poteva realizzare una rete più fitta e accessibile. Insomma, vi è il concreto rischio di costruire grandi strutture, di distanza più che di prossimità, burocratizzate, di stampo ospedaliero e senza un adeguato numero di operatori, peraltro difficili da reperire sul mercato del lavoro, basti pensare alle numerose zone carenti per il pensionamento dei generalisti.

Per definizione una rete Hub&Spoke prevede strutture diversificate per dimensioni e funzioni, adatte alla varietà dei contesti geodemografici ed orografici delle zone extra-urbane, come dimostra l’esperienza delle Case della salute Emiliano-Romagnole, come una rete differenziata di Case piccole, medie e grandi. Medicina di prossimità significa rapporto con la dimensione locale, mentre le sole CdC Hub non potranno avere un solido legame con le comunità; solo le case Spoke potrebbero garantire una rete territoriale accessibile sul modello del DM70, tenuto conto che il 90% degli 8mila comuni ha meno di 15mila abitanti e che il 30% della popolazione abita in località con meno di 10mila residenti. Nei piccoli comuni dove gli Hub non saranno attuabili gli assistiti continueranno a fare riferimento all’attuale rete di studi di MG, dalle medicine di gruppo alle Unità Complesse della riforma Balduzzi, peraltro mai concretamente implementate.

Tra l’altro nelle recenti Linee di indirizzo sul ruolo unico dell’AP si afferma che le CdC costituiscono il riferimento naturale dell’UCCP, anche se vengono citate solo le Case Hub e non le Spoke, come sarebbe logico aspettarsi. La mancanza di un’adeguata rete di Spoke pregiudica l’efficacia della Misura 6 in termini capillarità e accessibilità, proprio mentre a livello nazionale sono in atto iniziative per ridurre lo spopolamento delle aree interne. Il PNRR era l’ultimo treno utile per realizzare il disegno della riforma Balduzzi, vista la sovrapposizione funzionale e dimensionale tra UCCP e CdC Spoke, ma rischia di arrivare a destinazione senza passeggeri, a causa di improvvide scelte strategiche che avranno conseguenze di lungo periodo, per l’ennesima riforma mancata.

Cordiali saluti e buone feste!

Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia