La salute cardiovascolare delle donne deve entrare a pieno titolo nell’assistenza materna, prima, durante e dopo la gravidanza. Perché proprio la gravidanza, con le notevoli sollecitazioni che impone al sistema cardiovascolare, può aggravare patologie preesistenti o far emergere per la prima volta una vulnerabilità fino a quel momento non evidente.
È il messaggio al centro di un editoriale di The Lancet che accompagna una nuova serie dedicata alla salute cardiovascolare in gravidanza e richiama l’attenzione su un carico ancora considerevole di morbilità e mortalità materna, ma anche sulle opportunità di prevenzione che continuano a essere perse. Le patologie cardiovascolari di nuova insorgenza, come l’ipertensione gestazionale, l’ictus materno o la cardiomiopatia peripartum, complicano infatti fino al 15% delle gravidanze e rappresentano fino a un terzo dei decessi materni. Una parte sostanziale di questi danni è tuttavia potenzialmente prevenibile.
La nuova serie di The Lancet indica nell’intervento precoce uno snodo essenziale: fino a un quarto dei decessi materni potrebbe essere evitato attraverso un’identificazione tempestiva del rischio. Troppo spesso, sottolinea l’editoriale, l’assistenza cardiovascolare in gravidanza interviene invece in risposta agli eventi avversi, anziché anticipare il rischio e agire prima che si sviluppino le complicanze.
Le conseguenze cardiovascolari si estendono oltre il parto La prospettiva deve inoltre allargarsi oltre la gravidanza e il momento del parto. Le complicanze che insorgono durante la gestazione possono infatti rappresentare un primo segnale di un rischio cardiovascolare destinato a protrarsi nel tempo. I numeri richiamati da The Lancet sono significativi: l’ipertensione gestazionale è associata a un rischio sei volte maggiore di sviluppare successivamente ipertensione cronica, mentre la preeclampsia è associata a un rischio fino a 3,5 volte maggiore di insufficienza cardiaca.
Le occasioni mancate per intervenire precocemente attraversano l’intero percorso assistenziale, dal periodo preconcezionale fino al follow-up a lungo termine. A intraprendere una gravidanza è infatti un numero crescente di donne con un rischio cardiometabolico aumentato per fattori quali età avanzata, obesità e diabete. Negli Stati Uniti, tra il 2016 e il 2023, le prime nascite tra le donne di almeno 35 anni sono aumentate del 25%.
Il periodo preconcezionale rappresenta dunque un’opportunità ancora sottoutilizzata per individuare e modificare i rischi prima della gravidanza, un aspetto evidenziato anche dalle recenti revisioni sulla salute preconcezionale pubblicate su The Lancet. Il problema è particolarmente rilevante nei Paesi a basso e medio reddito, dove le lacune nello screening preconcezionale sono spesso maggiori e sono più comuni patologie come la cardiopatia reumatica. Fino al 50% delle diagnosi di questa malattia viene effettuato per la prima volta proprio durante la gravidanza.
Anche l’accesso all’assistenza prenatale è determinante. La sua scarsa accessibilità è uno dei più importanti predittori di morbilità e mortalità materna e colpisce in maniera sproporzionata le persone appartenenti ai gruppi socioeconomici svantaggiati e alle minoranze.
Dopo il parto un’assistenza ancora frammentata Le criticità proseguono nel post-parto, quando le donne si trovano spesso a dover gestire una rete frammentata tra assistenza ostetrica, cardiovascolare e territoriale. Il rischio è che proprio le donne con una maggiore probabilità di sviluppare problemi cardiovascolari in futuro perdano il contatto con i servizi sanitari.
La sfida, osserva The Lancet, è riuscire a implementare gli interventi in maniera efficace e coerente, tenendo conto delle differenze tra i diversi sistemi sanitari. Ciò che funziona in un contesto, infatti, potrebbe non funzionare in un altro e gli approcci devono essere adattati alle risorse disponibili e alle necessità della popolazione.
Nei contesti con risorse limitate, il rafforzamento delle infrastrutture sanitarie, la formazione degli operatori sanitari di comunità per fornire assistenza cardiovascolare e ostetrica insieme a ostetriche e infermieri e la costruzione di reti di riferimento verso centri di terzo livello possono ampliare l’accesso all’assistenza laddove gli specialisti sono pochi. Nei contesti con maggiori risorse, invece, le cliniche multidisciplinari post-parto hanno dimostrato di migliorare lo screening dei fattori di rischio, il collegamento con l’assistenza primaria e il follow-up.
Valutare il rischio e poi intervenire Un altro passaggio fondamentale riguarda la standardizzazione della valutazione cardiovascolare. L’American Heart Association ha elaborato un quadro di riferimento per la prevenzione cardiovascolare post-parto dopo esiti avversi della gravidanza, che comprende la valutazione della pressione arteriosa, dei lipidi e dell’indice di massa corporea (BMI), insieme a indicazioni per il passaggio dall’assistenza ostetrica a quella primaria.
Un maggiore allineamento tra società scientifiche e linee guida, rileva tuttavia l’editoriale, potrebbe favorire un’applicazione più coerente di questi interventi.
Ma identificare il rischio non basta: una volta individuato deve tradursi in un’azione. L’ipertensione dovrebbe essere trattata secondo le soglie standard previste dalle linee guida, indipendentemente dall’età. Allo stesso modo, la pratica consolidata dello screening del diabete lungo tutto l’arco della vita dopo un diabete gestazionale potrebbe rappresentare un modello per introdurre una valutazione annuale della pressione arteriosa e dei lipidi dopo altri esiti avversi della gravidanza.
Una visione della salute materna ancora troppo legata al parto Il nodo, per The Lancet, è anche culturale e riguarda il modo stesso in cui viene considerata la salute materna, ancora misurata in larga parte attraverso gli esiti relativi al parto. Mortalità materna, morbilità ed esiti del parto rimangono cruciali, ma una definizione così limitata trascura importanti conseguenze per la salute durante la gravidanza e il parto, oltre alle opportunità mancate. Un’impostazione che ha influenzato anche la ricerca, spesso poco attenta agli esiti materni a lungo termine.
A questo si aggiunge un’altra lacuna: le donne in gravidanza e nel periodo post-parto, così come quelle che stanno pianificando una gravidanza, sono spesso escluse dalle sperimentazioni cliniche sui farmaci. Ne derivano carenze nelle evidenze scientifiche sulla sicurezza e sull’efficacia di trattamenti cardiometabolici necessari proprio in queste popolazioni. “È tempo che questa situazione cambi”, conclude l’editoriale. Con oltre 2 miliardi di donne in età riproduttiva a livello globale, la salute cardiovascolare dovrebbe essere al centro dell’assistenza materna.
