Il riordino degli ospedali nella riforma del Ssn: un mistero avvolto in un enigma

Gentile Direttore,

ho già avuto modo di commentare come nel ddl delega per il riordino del Ssn quella sugli ospedali sia la parte più dettagliata, ma purtroppo anche la più confusa. Mentre sulla parte territoriale si riprendono principi e criteri direttivi vecchi o vecchissimi presentati come fossero originali innovazioni, sugli ospedali si danno indicazioni apparentemente precise, ma poi se ci si va a guardare dentro ci sono molti punti non chiari e di conseguenza molte questioni sospese. Prima ancora di vedere gli uni e le altre c’è una questione di fondo irrisolta: nel bilancio complessivo la riforma riequilibrerà il rapporto tra ospedale e territorio a favore di quest’ultimo o accentuerà ulteriormente il peso della componente ospedaliera al di là delle chiacchiere sul fatto che con la maggiore integrazione le due componenti si fonderanno, una affermazione che suona tanto bene quanto poco è “di sostanza”?.

Cominciamo dagli ospedali di terzo livello. Qui i punti da chiarire sono tanti se si parte dal testo del ddl delega, dalle affermazioni  del Ministro e dai comunicati stampa del Ministero. Io ne sviluppo sinteticamente solo alcuni:

• il finanziamento di questi ospedali: dal testo del ddl si ricava che saranno finanziati dal livello centrale secondo il modello già in uso per l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, per il cui finanziamento lo Stato prende dal Fondo Sanitario Nazionale 120 milioni di euro l’anno oltre a riconoscere super tariffe. Ma il Bambino Gesù è di un altro Paese e quindi “ci sta” che il suo finanziamento aggiuntivo pesi su tutto il fondo, ma i nuovi super ospedali sono “regionali” compresi quelli privati riconducibili a questa contorta definizione: “le strutture in cui la titolarità e la gestione delle attività assistenziali siano direttamente e integralmente riconducibili a fondazioni, associazioni o altri enti privati, anche a carattere religioso, che operino esclusivamente senza scopo di lucro, ovvero a enti ecclesiastici civilmente riconosciuti”. Si creerà un fondo super ospedali speciale nel riparto del fondo sanitario nazionale a gestione centrale o questa voce verrà declinata per singola Regione? Chi ne definirà l’importo?

• il numero e la distribuzione di questi ospedali: l’enfasi nelle parole del Ministro e nel comunicato stampa del Ministero è sul contenimento della mobilità sanitaria, che sarebbe uno dei principali obiettivi della istituzione dei super ospedali. Se davvero sarà così vuol dire che parte della casistica attualmente trattata nei super ospedali che già di fatto si trovano nel Nord e nel Centro verrà presa in carico dai nuovi super ospedali del Sud. Il che evidenzia innanzitutto una contraddizione: i super ospedali attuali verranno scelti in base alla loro mobilità attiva che però dovranno cedere ai super ospedali futuri perdendo quindi un requisito per il riconoscimento di super ospedali. Strano, mi pare. E poi come avverrà la transizione tra gli attuali maggiori super ospedali che dovranno sgonfiarsi e la comparsa di nuovi super ospedali che dovranno progressivamente crescere?

• il governo di questi ospedali: se li finanzia il centro per le loro funzioni di livello nazionale, come avverrà il loro inserimento coerente nella programmazione e gestione regionale? Quale sarà il gioco delle parti in questa partita? Chi e come stabilirà il budget annuale e il relativo tetto di spesa del personale di queste strutture? Chi e come sceglierà e valuterà i dirigenti delle unità operative e dei Dipartimenti coinvolti nelle funzioni e attività “di livello nazionale”?

Passiamo agli ospedali elettivi, altra creatura nata con il ddl delega. Anche qui qualche esempio di questione poco chiara (almeno a me). Partiamo dal ruolo di questi ospedali: il testo del ddl sembra al riguardo uno scioglilingua. Semplificando si parla di strutture ospedaliere per acuti prive di pronto soccorso che dovranno essere collegate in tempo utile con le strutture di livello superiore con Pronto Soccorso. Tutto il resto è oscuro. Si ricava dal comunicato del Ministero che dovrebbero accogliere pazienti acuti non urgenti provenienti da strutture ospedaliere di livello superiore. Tradotto: dovrebbero limitare il boarding dei Pronto Soccorso oggi arrivato a livelli insostenibili. Oggi gli ospedali elettivi già ci sono e sono le numerosissime Case di Cura Private prive di Pronto Soccorso e cioè la loro grande maggioranza. Si aprono a questo punto tre opzioni:

• si impone alle Case di Cura private di riorientare parte della loro produzione in area medica con allungamento delle liste di attesa di area chirurgica o si aumenta il loro finanziamento con un incremento di posti letto e budget di area medica da dedicare alle attività di supporto alle strutture pubbliche con Pronto Soccorso;
• si riconvertono alcuni degli attuali ospedali pubblici per acuti chiudendo il Pronto Soccorso e ridimensionando il Dipartimento di Emergenza e Accettazione se presente;
• si riaprono alcuni piccoli ospedali riconvertiti e li si trasformano in ospedali elettivi.

Si tratta di opzioni molto diverse tra loro su cui non c’è però nel ddl alcun cenno di chiarezza.

Per il resto delle reti ospedaliere e per il governo complessivo della assistenza ospedaliera dal testo del ddl e dalle fonti ministeriali non arrivano pure segnali chiari. Appare in questo contesto inquietante una dichiarazione del Ministro sui piccoli ospedali. In risposta alla domanda sulla preoccupazione dei cittadini circa la loro chiusura, ha risposto: “Non è così. Anzi, il contrario. La legge delega aggiorna la classificazione degli ospedali, prevedendo anche strutture di eccellenza per garantire a tutti qualità e sicurezza dell’assistenza. Una delle principali finalità della riforma è proprio quella di evitare il fenomeno della mobilità sanitaria, i cosiddetti viaggi della speranza. Troppo spesso i pazienti del Sud vanno al Nord per patologie che richiedono cure di alta complessità e anche interventi ormai di routine per i quali non c’è bisogno di spostarsi da casa”. In pratica il Ministro sembrerebbe coltivare l’idea che con questo ddl si possa tenere insieme tutto: invarianza finanziaria, super ospedali, ospedali elettivi, potenziamento del territorio e annullamento del ruolo della prevenzione (che il ddl non nomina nemmeno).

Come sia possibile tanta mancanza di chiarezza e tanta contraddittorietà in quella che aspira ad essere una riforma del Ssn rimane davvero per me un mistero. O meglio ancora “un mistero avvolto in un enigma”, l’espressione con cui Winston Churchill aveva definito nel 1939 la Russia a causa della segretezza e delle contraddizioni apparenti dei suoi processi decisionali.