Con “in media non stat virtus” si perviene alla cecità sistemica della salute. In buona sostanza, il sistema vede ciò che misura e non vede ciò che non misura. Attraverso i dati, il sistema si rappresenta come funzionante.
Ma questa legittimazione dipende da una condizione: che i dati rappresentino la realtà. Ciò non accade con i Lea e con i bilanci. Di conseguenza, si assumono come rappresentazioni attendibili dati che lo sono solo parzialmente.
I dati aggregati hanno, per loro natura, una funzione essenziale: rendere leggibile il sistema. Ma presentano un limite. Tendono a uniformare ciò che, nella realtà, è variabile. All’interno dello stesso sistema possono infatti coesistere:
- livelli diversi di qualità,
- tempi diversi di accesso,
- condizioni diverse di cura.
Questa variabilità non è sempre visibile nei dati aggregati. Perché i dati la compensano, la mediano, la riducono a un valore sintetico. Il risultato è una rappresentazione uniforme di una realtà non uniforme. Il sistema appare omogeneo. Ma non lo è.
Il cittadino, invece, vive questa variabilità. Non come dato. Ma come esperienza concreta:
- accesso più o meno rapido,
- percorsi più o meno complessi,
- esiti più o meno favorevoli.
In questo senso, la misura non misura pienamente. Rappresenta il sistema, ma non ne restituisce tutte le differenze. E quando le differenze non sono visibili, diventano più difficili da correggere.
La misurazione e le scelte organizzative
Gli indicatori non si limitano a rappresentare il sistema. Lo orientano.
Ciò che viene misurato diventa progressivamente: obiettivo operativo, parametro di valutazione e criterio di successo.
Se si misura il numero delle prestazioni, il sistema tende ad aumentare i volumi. Se si misura il tempo medio, il sistema tende a comprimere le attese aggregate. Questi adattamenti non sono patologici. Sono fisiologici. Ogni organizzazione tende a conformarsi ai criteri con cui viene valutata.
Il problema emerge quando la misurazione è parziale.
Quando non si misura la qualità sostanziale della prestazione, ma la si assume comunque come adeguata — talvolta anche come ottimale — sulla base di indicatori incompleti, come avviene nelle diverse esperienze organizzative regionali.
Ogni sistema di misurazione richiede standard. Gli standard rendono possibile: il confronto, la valutazione e il controllo. Ma la standardizzazione introduce un limite. Riduce la complessità.
La prestazione sanitaria non è un processo uniforme. Ogni paziente è diverso. Ogni percorso è diverso. Ogni decisione clinica si colloca in un contesto specifico.
Quando la valutazione si basa su indicatori standardizzati, semplifica la realtà, riduce le differenze e appiattisce le specificità. Questo può essere utile sul piano organizzativo. Ma rischia di essere riduttivo sul piano clinico.
Il sistema tende a privilegiare ciò che è standardizzabile. E ciò che non lo è diventa meno rilevante.
Il rischio non è solo metodologico. È sostanziale. Perché la qualità della cura risiede proprio nella capacità di adattare la decisione al singolo caso. Quando la standardizzazione diventa dominante, questa capacità può ridursi.
La verità è ciò che si deve alla comunità
Misurare bene significa rendere visibile la verità, anche quella che non è immediatamente osservabile (il Piccolo Principe docet). Il problema nasce quando ciò che dovrebbe essere uno strumento di conoscenza viene utilizzato come forma di legittimazione: non per vedere meglio, ma per confermare ciò che si vuole vedere. Accade invece che abbondino le bugie d’ufficio.
Ettore Jorio
