Quell’attrazione fatale per le liste di attesa che fa perdere la testa alla sanità pubblica

Gentile Direttore, quella per le liste di attesa è una attrazione fatale che fa perdere letteralmente la testa alla sanità pubblica italiana, testa che dovrebbe essere rappresentata innanzitutto dal Ministro della Salute e dagli organi che lo supportano come l’Agenas. Il  sostenere, come fa il Ministro Schillaci con dichiarazioni rilasciate in una intervista rilasciata a Il Sole 24 Ore puntualmente riportate qui su Qs,  che ora che abbiamo i dati della Piattaforma Nazionale delle Liste di Attesa  “è finita la pacchia” (virgolette mie) e adesso si fa sul serio a me sembra superficiale. Come mi sembra superficiale la sua strategia complessiva che consisterebbe (stavolta le virgolette non sono mie e corrispondono a una frase ripresa da Qs) in “regole chiare stabilite per legge, risorse stanziate e una piattaforma in grado di tracciare i tempi per singola prestazione e per ogni ospedale”.

In primo luogo trovo, oltre che superficiale, fuorviante far coincidere le liste di attesa con le liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali. Il fatto che siano il tema più sentito dai cittadini non giustifica il fatto che siano le liste di attesa di gran lunga più importanti anche per chi governa la sanità pubblica e ne orienta le scelte. Tanto per fare un esempio le liste di attesa per la presa in carico di anziani non autosufficienti (a partire da quelli con problemi di demenza) a livello domiciliare e residenziale o per la presa in carico di pazienti  in età evolutiva o adolescenti da parte dei servizi di neuropsichiatria infantile comportano costi sociali e sanitari enormi, ma non ricevono nemmeno lontanamente altrettanta attenzione. Come non la ricevono le liste di attesa per altre tipologie di servizi per cui spesso non c’è lista di attesa, perché non c’è nemmeno in molte aree del Paese offerta di servizi come ad esempio nel caso delle cure palliative, della salute mentale, delle dipendenze patologiche e dei consultori. Tutte le aree appena nominate oltretutto non consentono il ricorso alternativo al privato se non a costi elevati sempre che poi una offerta del privato ci sia. Ma anche a rimanere nell’ambito della sanità specialistica la stessa attenzione per i tempi di attesa per le prestazioni ambulatoriali manca nell’area della attività chirurgica dove pure si registrano tempi di attesa troppo lunghi sia nella chirurgia oncologica che per alcune attività definite di bassa complessità, ma di alta rilevanza sociale come la cataratta ormai quasi uscita dai LEA.

Ma tornando alle liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali nella strategia del Ministero, e di conseguenza delle Regioni, gli strumenti evocati sono, come già ricordato, le regole, le risorse stanziate e la piattaforma. Non sono invece ricordati quasi fossero armi spuntate e quindi una battaglia persa in partenza: la riorganizzazione delle cure primarie, il miglioramento della appropriatezza prescrittiva, la sanità digitale, il governo della sanità accreditata  e la riorganizzazione complessiva del sistema dell’offerta di servizi.

Cominciamo da quello che c’è nella strategia del Ministro:

le regole: si tratta di regole già esistenti che vengono richiamate per l’ennesima volta e riguardano ad esempio l’unificazione dei CUP, il monitoraggio dell’attività in libera professione e la possibilità di ottenere dal cittadino la prestazione pagando solo il ticket ricorrendo al privato accreditato o alla libera professione. Di queste regole, fermo restando che come su ogni cosa la variabilità tra Regioni è massima, è soprattutto l’ultima a essere disattesa. Il Ministro ha tutti gli strumenti per farla rispettare ed è bene ricordare che gran parte delle Regioni sono governate dal centrodestra, Regioni per cui il Ministro ha più che un occhio di riguardo come sappiamo bene noi nelle Marche. Quindi si dia spazio alla conoscenza tra i cittadini di questa regola e delle opportunità che ne conseguono e si diano chiare indicazioni a Regioni e Aziende su come far esercitare questo diritto, spesso negato col meccanismo della “presa in carico” da parte del CUP: la prenotazione non si riesce a fare e si dice al cittadino che verrà richiamato. Il che avviene, almeno nelle Marche, solo in parte dei casi così che il cittadino si arrangia o si stanca, ma non esercita il diritto che ha di ottenere comunque la prestazione nei tempi dovuti. Ma si tengano presenti le implicazioni di carattere economico e organizzativo della applicazione ferrea di questa regola: ciò che è prescritto va erogato a carico del Ssn. Il sistema è in grado di far fronte in modo adeguato alla domanda incontrollata di prestazioni? A mio parere no;

le risorse: non ho chiaro a cosa si riferisce il Ministro e se si riferisce a quelle per la piattaforma nazionale passiamo al punto successivo;

la piattaforma nazionale: mi limito a commentare quello che compare nell’area dedicata del sito dell’Agenas. Da quello che si vede e si legge vengono elaborati i dati telativi alle prenotazioni e manca tutto il pezzo relativo alle prestazioni prescritte e non prenotate, il che rende molto difficile una analisi dei dati. La quota e la natura delle prestazioni prescritte ma non prenotate è verosimilmente molto alta e diversa tra Regione e Regione. Le elaborazioni per quel che io capisco è fatta per Regione e struttura erogante e non ci sono elaborazioni per popolazione residente. Avere anche il dato sulla popolazione oltre che per struttura e Regione erogante sarebbe molto utile. Il calcolo del rispetto dei tempi di attesa per singola Azienda o Ente eroganti rischia di essere fuorviante, visto che l’onere della risposta nei tempi previsti è della Azienda Sanitaria Territoriale competente. Le stesse elaborazioni pubblicate su Il Sole 24 mi sembrano poco chiare, utili per ribadire il divario Nord-Sud di cui però non si sente il bisogno. Ma soprattutto la piattaforma non dice nulla (almeno a me) sulla capacità del sistema di garantire i percorsi di presa in carico e cioè tutte le prestazioni di controllo e di approfondimento del quesito diagnostico iniziale. Esiste il consistente rischio che per abbattere le liste di attesa si sacrifichino queste prestazioni che sono certamente le clinicamente più importanti perchè necessarie a pazienti già selezionati.

Quanto a quello che manca nella strategia del Ministero ripeto solo l’elenco di quelle che mi sembrano le mancanze più importanti: la riorganizzazione delle cure primarie, il miglioramento della appropriatezza prescrittiva, la sanità digitale, il governo della sanità accreditata e la riorganizzazione complessiva del sistema dell’offerta di servizi con un riequilibrio tra ospedale e territorio con la razionalizzazione del primo a favore del secondo. Accelerare solo sull’offerta di prestazioni (comprese quelle erogate dalle farmacie dei servizi) senza intervenire su questi fattori rischia addirittura di peggiorare le cose.