Il tumore della prostata è tra i più diagnosticati nell’uomo e una delle principali cause di morte oncologica, con un’incidenza che cresce con l’età. La diagnosi precoce delle forme clinicamente significative può consentire trattamenti tempestivi e più mirati; un percorso ben selezionato può, al tempo stesso, evitare procedure non necessarie nelle forme indolenti, con benefici per la qualità di vita e per l’impiego delle risorse sanitarie. Eppure, a differenza di quanto accade per la mammella o il colon-retto, per la prostata non esiste ancora un programma di screening organizzato consolidato. La ragione è nota: lo strumento su cui ci si è basati finora, il dosaggio del PSA (antigene prostatico specifico), non ha mai soddisfatto pienamente i requisiti di un test di screening ideale: sicuro, accurato, accettabile e sostenibile.
I limiti dello screening basato sul solo PSA
Il PSA può intercettare molti tumori, ma non distingue con sufficiente precisione quelli destinati a incidere sulla sopravvivenza dalle forme indolenti, che potrebbero non dare mai sintomi. Un grande studio europeo su ampia scala ha dimostrato che uno screening intensivo basato sul PSA può ridurre la mortalità specifica (del 20% a 16 anni nello studio ERSPC, fino al 35% a 18 anni nello studio di Göteborg). Tuttavia, il prezzo di questo approccio è alto: nello stesso studio ERSPC la sovradiagnosi è stimata tra il 30 e il 40%, con biopsie e trattamenti spesso non necessari. È questo il nodo che un buon programma di screening deve sciogliere.
La risonanza magnetica cambia le regole del gioco
Negli ultimi anni la risonanza magnetica (RM) ha trasformato il percorso diagnostico del tumore prostatico: usata prima della biopsia, aumenta l’identificazione delle forme clinicamente significative e riduce sia le biopsie inutili sia la diagnosi di tumori a basso rischio. Da qui l’idea di utilizzarla anche per lo screening. Particolarmente promettente è la RM senza mezzo di contrasto (biparametrica, o bpRM): rispetto a quella multiparametrica offre tempi di acquisizione più brevi, costi inferiori e flussi di lavoro più semplici, con performance diagnostiche che, nei dati più recenti e in contesti selezionati, risultano comparabili a quelle della RM multiparametrica. L’assenza del mezzo di contrasto semplifica inoltre il percorso, elimina i rischi correlati alla sua somministrazione e riduce l’impegno organizzativo.
Due strategie possibili: RM di primo livello o selezione basata sul rischio
Sul come integrare la RM nello screening si confrontano due modelli. Nel primo, MRI-first, la risonanza viene offerta a tutti gli uomini invitati e la biopsia solo a chi presenta reperti sospetti: massimizza la capacità di individuare i tumori significativi, ma richiede grande disponibilità di apparecchiature e radiologi esperti, con costi non trascurabili. Nel secondo modello, basato sulla stratificazione del rischio, si parte da una valutazione iniziale (tipicamente il PSA) e la RM viene riservata, come test di secondo livello, ai soggetti a rischio più alto. Sarà comunque la RM a definire i soggetti candidati a biopsia prostatica. Le evidenze attuali indicano quest’ultimo approccio come la via più pragmatica e sostenibile per programmi di popolazione, perché concentra la risorsa-RM dove è più probabile che porti un beneficio reale.
I risultati di alcuni importanti studi internazionali sostengono questa direzione. Nei trial Göteborg-2, PROBASE, ProScreen e Stockholm3-MRI l’uso della RM dopo il PSA ha permesso di dimezzare o ridurre drasticamente le biopsie e di abbattere la diagnosi di tumori non clinicamente significativi, mantenendo l’identificazione delle forme più aggressive. Tuttavia, un dato di particolare interesse per chi programma i servizi arriva dal trial italiano PROSA, che ha incluso una valutazione economica dalla prospettiva del pagatore: la strategia MRI-first ha mostrato un rapporto incrementale costo-efficacia di 2.201,75 euro per ogni caso aggiuntivo di tumore clinicamente significativo diagnosticato. Questi risultati indicano che la bpRM può essere non soltanto clinicamente efficace, ma anche costo-efficace.
Premesse irrinunciabili: qualità delle immagini ed esperienza dei lettori
Perché tutto questo funzioni, non basta aumentare il numero degli esami: la qualità della RM non può essere lasciata al caso. Le sequenze devono essere acquisite sempre secondo gli standard tecnici raccomandati dalle linee guida internazionali e sono necessari programmi di accreditamento dei centri, formazione e certificazione dei lettori e sistemi di controllo qualità, per ridurre la variabilità tra strutture. Resta inoltre il problema dell’interpretazione: negli uomini più giovani, le caratteristiche fisiologiche della prostata possono generare reperti dubbi. Nello studio PROBASE, ad esempio, quasi la metà degli esami RM è risultata di interpretazione equivoca. L’esperienza dei radiologi lettori rimane quindi un elemento imprescindibile.
Capacità, costi ed equità: il vero banco di prova
Se la promessa clinica è solida, gli ostacoli organizzativi restano importanti. La RM è una risorsa costosa e sotto pressione: anche nei Paesi ad alto reddito (25-30 apparecchi per milione di abitanti) la capacità è già fortemente impegnata dalla domanda diagnostica e l’estensione a uno screening di popolazione richiederebbe un aumento di apparecchiature e personale difficilmente realizzabile nel breve-medio periodo. Nei contesti con meno risorse il rischio è concreto: ampliare le disuguaglianze invece di ridurle. Per questo l’equità di accesso va considerata fin dall’inizio, distinguendo modelli diversi per contesti diversi: la RM al centro del percorso dove esiste capacità adeguata, il rafforzamento del triage con PSA dove non c’è.
Intanto, l’interesse istituzionale cresce, sebbene con prudenza. La raccomandazione del Consiglio dell’Unione Europea del 2022 incoraggia a esplorare percorsi organizzati e stratificati per rischio e la RM come esame selettivo di approfondimento. In Svezia il programma OPT è già realtà in gran parte delle regioni, il progetto europeo PRAISE-U sta testando algoritmi PSA-più-RM in diversi Stati membri e nel Regno Unito lo studio TRANSFORM arruolerà fino a 300.000 uomini per confrontare i diversi approcci.
L’intelligenza artificiale potrebbe contribuire a migliorare efficienza, riproducibilità e tempi di lettura, anche a supporto dei radiologi meno esperti; il suo ruolo nello screening di popolazione deve tuttavia essere ancora validato.
La domanda decisiva è: siamo pronti?
La risposta onesta è: non completamente, ma la rotta è tracciata. La RM ha le carte in regola per superare molti dei limiti dello screening basato sul solo PSA, individuando meglio i tumori aggressivi e riducendo sovradiagnosi e biopsie non necessarie. Mancano, tuttavia, dati a lungo termine, in particolare sull’impatto in termini di mortalità e sugli intervalli ottimali di ripetizione dei test. Inoltre, restano da definire protocolli, soglie interpretative e strategie di follow-up.
La RM potrà ricoprire un ruolo cruciale in una strategia di screening stratificata per rischio, sostenuta da rigorosi standard di qualità e da un’attenzione costante all’equità. Un cambiamento che chiama in causa insieme medici, pazienti, decisori politici e dirigenti sanitari: perché uno screening più intelligente funziona solo se è anche accessibile, sostenibile e ben governato.
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Emanuele Messina, Valeria Panebianco – Sezione di Studio Radiologia Uro-genitale della SIRM
