Tumore alla mammella, in Veneto la Rete Oncologica riscrive il PDTA: Target Therapy e governance dei test genetici

Tutte le figure professionali coinvolte sono al lavoro per aggiornare il Pdta sul cancro al seno. Nel documento anche le raccomandazioni di utilizzo del nuovo farmaco contro la mutazione PIK3CA.

20 APR - La ricerca clinica e l’innovazione farmaceutica compiono velocemente importanti passi avanti verso trattamenti sempre più mirati. A questa velocità, che spesso supera anche le tempistiche regolatorie di approvazione di un nuovo farmaco, non sempre corrisponde analoga reattività dei sistemi sanitari che soffrono di una maggiore inerzia (ed anche complessità) organizzativa nell’adattarsi a uno scenario terapeutico in cui nuovi attori e nuove tecnologie devono essere integrate in tempi rapidi nella pratica clinica.
 
L’oncologia rappresenta senz’altro un paradigma importante di queste dinamiche e l’arrivo di una nuova terapia mirata richiede spesso di ripensare velocemente la strategia diagnostica oltre che  quella terapeutica. Affinare le cosiddette “target therapy” se da un lato muta i modelli di governance e organizzazione dell’assistenza, dall’altro incide sul continuo aggiornamento in termini di capacità diagnostica per individuare eventuali mutazioni geniche., Un esempio recente è quella  a carico del gene PIK3CA che interessa una larga percentuale di pazienti affette da tumore alla mammella.  
Il viaggio di Quotidiano Sanità nel mondo della governance di una patologia complessa ed estesa come il carcinoma mammario, che oggi vede nelle target therapy nuove opzioni terapeutiche, ha fatto tappa in Veneto dove la Rete Oncologica regionale sta lavorando ad un aggiornamento del PDTA con il contributo di tutti i professionisti coinvolti.
 
All’incontro veneto dedicato - organizzato grazie al contributo non condizionato di Novartis - hanno partecipato Pierfranco Conte, Ordinario di Oncologia medica Università di Padova e Responsabile della rete Oncologica Veneta, Marina Coppola, Direttore della Farmacia dell’Istituto Oncologico Veneto, Angelo Paolo Dei Tos, Ordinario di Patologia Università di Padova, Valentina Guarneri, Ordinario di Oncologia medica Università di Padova, Stefano Indraccolo, Responsabile Uosd Oncologia di base sperimentale e traslazionale, Licia Laurino, Direttore Anatomia e Istologia Patologica Aulss 12 Veneziana e Aldo Scarpa, Direttore Anatomia Patologica Aou Integrata di Verona.
 
Sul tavolo di confronto sono state trattate le prospettive, le problematiche e le ipotesi di organizzazione dei servizi sul territorio per utilizzare nel modo migliore le tecnologie necessarie all’individuazione della mutazione e l’innovativa opzione terapeutica di alpelisib, che sarà presto disponibile.
PIK3CA è il gene mutato più comunenel carcinoma mammario, e questa mutazione è presente in circa il 40% delle pazienti con tumore mammario HR+/HER2negativo - (sottotipo che rappresenta circa il 60% di tutti i tumori mammari). Rilevare la presenza della mutazione PIK3CA è importante per trattare le pazienti con una terapia mirata. Alpelisib rappresenta nuova speranza per le pazienti con carcinoma mammario in fase avanzata con una mutazione PIK3CA, tenuto conto che queste pazienti purtroppo hanno una prognosi complessiva peggiore.
 
Questa mutazione, oltre che per il carcinoma mammario, potrebbe rivelarsi di grande interesse anche in altri tumori, quali quelli della testa-collo e dell’ovaio e in questi tumori sono in corso studi per verificare l’efficacia dei farmaci diretti contro tale mutazione. Temi di medicina predittiva molto avanzata, dunque, che hanno portato gli esperti anche ad interrogarsi sul percorso regolatorio delle terapie più innovative che rischia, a volte, di essere troppo lento rispetto alla realtà degli standard di cura condivisi.
 
L’agenzia Europea del Farmaco (EMA)prevede la somministrazione di alpelisib in combinazione con fulvestrant per il trattamento di donne in postmenopausa e di uomini con tumore al seno avanzato, positivo per i recettori ormonali, negativo per il recettore 2 del fattore di crescita dell’epidermide umano (HR+/HER2-) con mutazioni di PIK3CA dopo progressione della malattia in seguito a monoterapia endocrina.
Per gli esperti si tratta di un label poco rappresentativo della pratica clinica e che potrebbe di fatto restringere molto la popolazione di pazienti con mutazione PIK3CA che potrebbero benificiare del trattamento.
 
La Rete Oncologica Veneta, con una sostanziale delega da parte della Regione, sta cercando di porre ordine alla materia anche in termini di organizzazione dei servizi. Il compito della Rete sarà sarà fare delle proposte, condivise dai clinici che ne fanno parte, che poi verranno tradotte in delibere, una delega significativa dovuta al ruolo ormai consolidato che la ROV ricopre nella Regione. In primis, suo compito è definire i percorsi diagnostico-terapeutici per tutte le patologie oncologiche e, tra queste, quello della mammella. Quest’ultimo è stato uno dei primi ad essere definito ed è quindi in fase di aggiornamento per l’inclusione delle recenti innovazioni terapeutiche che si sono rese disponibili. Un PDTA che, tra l’altro, definisce aspetti importanti come la tipologia di accertamenti di imaging, istologici e molecolari che una paziente con un tumore della mammella deve affrontare per iniziare un percorso assistenziale appropriato.
 
Definisce, e definirà, quali debbano essere i centri di riferimento sia in termini clinici (Breast Unit di primo e di secondo livello) e quali debbano essere i laboratori di riferimento per la diagnostica molecolare avanzata. La discussione se questa debba o possa essere centralizzata solo in alcuni laboratori oppure resa il più ampia possibile nelle anatomie patologiche del Veneto è in corso. Ma la Rete oncologica esprime anche i livelli di raccomandazione sui farmaci innovativi che, ovviamente, sono stati nel frattempo anche approvati dall’AIFA contestualizzandoli, quindi, nell’ambito di quelle che sono le scelte terapeutiche disponibili.
 
Nel PDTA in fase di aggiornamento, tutti i professionisti che intervengono nel percorso essenziale dovranno definire in che momento della storia di malattia della paziente deve essere effettuato il test, se alla diagnosi, alla comparsa della prima metastasi o al momento della progressione dopo una prima linea terapeutica, specificando, qualora non sia accessibile il tessuto, se e come possa essere utilizzata la biopsia liquida. Tutto questo verrà incluso nel nuovo PDTA e, come rete oncologica, verrà espresso anche un livello di raccomandazione sull’utilizzo del nuovo farmaco.
 
Probabilmente la strada, per quanto riguarda la diagnostica, seguirà il principio della massima efficacia ipotizzando la centralizzazione in tre macroaree che corrispondono a un bacino di utenza di circa un milione e duecento mila abitanti. Questo, peraltro, è anche in accordo con quello che è stato fatto in molte altre realtà europee dove  è condivisa la certezza che queste tecnologie di testing per essere sostenibili hanno bisogno di grandi volumi, di personale dedicato e di laboratori che possano affrontare e superare i controlli di qualità che sono un elemento fondamentale nella complessità tecnologica di questo settore diagnostico.
 
In seno alla rete oncologica è stato quindi creato un gruppo di lavoro ad hoc sui farmaci oncologici innovativi, il quale predispone con ricorrenza un documento d’indirizzo e valutazioni HTA molto importante nel guidare i clinici nella miglior scelta terapeutica. Il razionale è quello di trovare la strategia terapeutica appropriata  a individuare, per ogni neoplasia, una linea di intervento con il miglior rapporto rischio-beneficio e anche con il rapporto costo-opportunità più favorevole. È un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da oncologi, farmacisti, associazioni di volontariato, esperti di economia e di HTA, epidemiologi, palliativisti che oltre ad essere professionalmente multidisciplinare è anche eterogeneo e rappresentativo sia dei centri hub che di quelli spoke.
 
L’attesa, dunque, per l’aggiornamento del PDTA sul tumore della mammella è alta ma è certo che quando verrà “licenziato” dalla Rete Oncologica Veneta e fatto proprio dal decisore politico, sarà frutto di un contributo corale che, probabilmente, aiuterà anche a superare alcune delle temute rigidità del processo regolatorio.

20 aprile 2021
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