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Appropriatezza prescrittiva. Lettera aperta al Ministro Lorenzin: “Miglioramento non può passare attraverso la creazione di una medicina amministrata”

Si vuole risolvere il problema dell’eccesso di esami, responsabili spesso di quella che viene definita sovradiagnosi, ricorrendo a un meccanismo burocratico e molto difficile da realizzare basato sulla definizione di rigidi criteri clinici la cui presenza è indispensabile per avere diritto alla erogabilità della prestazione e sul rispetto di determinati lassi di tempo tra una prestazione e la successiva. Ma altre soluzioni sono percorribili e realizzabili.

05 AGO - Illustr.Ma Ministra della Salute
On. Beatrice Lorenzin
 
Le attività del Servizio sanitario Nazionale sono, come la S.V. ben sa, ad altissima intensità di lavoro. Questo significa che in campo sanitario tra i diversi fattori produttivi quello in grado di generare valore aggiunto è la risorsa umana. Senza la presenza di professionisti preparati e capaci anche le più moderne tecnologie sanitarie e i più potenti mezzi diagnostici resterebbero privi di reale utilità. Nonostante questo, negli ultimi anni i professionisti sanitari, medici e delle altre professionalità, sono stati sottoposti a un pesante arretramento sia in termini di salario percepito che di prospettiva di carriera.
 
Con particolare riferimento ai medici, il reiterato mancato rinnovo del contratto congiuntamente all’incremento della tassazione, particolarmente accanita nei confronti dei pochi che hanno dei redditi trasparenti, ha determinato una perdita del potere reale di acquisto del 30% o poco meno.
 
A questo si è aggiunta una altrettanto forte riduzione  degli organici (di 24.000 unità complessivi in pochi anni) che ha comportato un carico di lavoro aggiuntivo individuale  particolarmente intenso negli ospedali e ancora di più nelle strutture afferenti  alle aree critiche.

 
Di fatto per molti medici, la cui età media è progressivamente cresciuta, (come per il restante personale sanitario) la permanenza in servizio è diventata  gravosa e frustrante fuori misura e questo anche a causa del contenzioso legale e della mancata copertura assicurativa da parte delle ASL e Aziende ospedaliere che inevitabilmente favoriscono la cosiddetta medicina difensiva.
 
A fronte di tale situazione, inedita nella storia del nostro SSN, il DL Enti locali recentemente approvato in via definitiva continua a considerare i professionisti un costo e introduce per esigenze di cassa (che potrebbero essere altrimenti soddisfatte)  ulteriori tagli  indiscriminati del salario (norme sui fondi contrattuali) e un altrettanto indiscriminato arretramento dello sviluppo professionale raggiunto (riduzione del numero di Unità Operative complesse e semplici); provvedimenti  che, anche alla luce dei rilievi mossi dal Servizio Studi del Senato sullo scarso impatto in termini di risparmio che la manovra avrà, hanno il sapore di una vessazione. A questo si aggiunge quanto previsto in tema di riduzione delle prestazioni inappropriate di specialistica ambulatoriale.
 
Più in particolare per quest’ultima norma è previsto un apposito decreto ministeriale da adottare, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, con cui individuare  le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza.  Lo stesso DL prevede poi delle misure sanzionatorie di natura economica per il medico che non sia stato in grado di fornire giustificazioni soddisfacenti qualora la ASL abbia contestato lui la mancata osservanza delle norme medesime.
 
Si vuole dunque risolvere il problema dell’eccesso di esami, responsabili spesso di quella che viene definita sovradiagnosi, ricorrendo a un meccanismo burocratico e molto difficile da realizzare basato sulla definizione di rigidi criteri clinici la cui presenza è indispensabile  per avere diritto alla erogabilità della prestazione e sul rispetto di determinati lassi di tempo tra una prestazione e la  successiva.
 
Insomma un meccanismo, specie se declinato in modo rigido, di difficile gestione che darà origine a contenziosi tra il medico e il paziente, che trasformerà il rapporto fiduciario in un disciplinare burocratico–amministrativo e che non servirà a risolvere il problema. Il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva non può passare attraverso la creazione di una medicina totalmente amministrata decisa centralmente senza coinvolgimento alcuno dei propri agenti.
 
Nell’incontro del giorno 4 agosto  con le Organizzazione sindacali dei medici la SV ha precisato che “noi vogliamo fare interventi di buonsenso, non intervenire con l'accetta, noi vogliamo mettere i medici nella condizione di poter dire ai pazienti che è inutile chiedere queste prescrizioni”. Nella stessa occasione. Ella ha anche chiarito che “ la norma sull’appropriatezza prescrittiva, che è stata fortemente voluta dalle Regioni” Fatto questo che  non fuga certo le rassicurazioni da Lei date  considerato i problemi di liquidità che hanno le regioni e che si potrebbe tradurre in un taglio tout court di prestazioni.
 
Alla luce di quanto esposto mi permetto di suggerire alla SV che altre soluzioni siano percorribili e realizzabili in quello stesso arco di tempo di cui Ella ha parlato per portare a compimento la legge sulla responsabilità civile e penale dei medici.
Cosa che del resto la SV ha in un certo senso anticipato nell’incontro già ricordato con le OOSS della dirigenza medica.
Provo lo stesso a segnalarLe alcune ipotesi di intervento che  potrebbero rientrare  nelle competenze del Dicastero da Lei diretto:
·      Definizione di concerto con le società scientifiche delle diverse specialità di almeno 5 esami di diagnostica di laboratorio o strumentale privi di utilità e da non prescrivere, seguendo le giuste indicazioni del movimento slow medicine. A mero titolo di esempio: le raccomandazioni di ASCO e AIOM nel settore oncologico ( in riferimento all’uso della scintigrafia ossea , della mammografia e della determinazione dei markers tumorali in primis il PSA e più in generale degli esami nel follow up dei pazienti neoplastici) la determinazione esclusiva di TSH e FT4 nello screening tiroideo essendo invece inutile il dosaggio di FT3 o ancora meglio del TSH reflex; la determinazione dei soli  anticorpi diretti contro le transglutaminasi nello screening della celiachia essendo gli anticorpi anti-endomisio da riservare a casi particolari ; l’abbandono della radiografia standard dei seni paranasali nello studio delle sinusopatie essendo priva di significato diagnostico
·      Definizioni di quali esami di laboratorio possono essere prescritti esclusivamente da uno specialista di riferimento. Cito a mero titolo di esempio i test genetici come anche  la diagnostica molecolare nelle allergopatie da riservare solo a pazienti selezionati  o la diagnostica allergologica con estratt,  da riservare a pazienti che non possono  essere sottoposti a test percutanei da parte dello specialista allergologo.
·      Ampliamento delle reti cliniche con la previsione della rete per l’ematologia separata dalla oncologia per la scarsissima affinità tra tumori solidi e liquidi e di quella per le patologie allergiche,  in considerazione dell’alta  prevalenza ( tra il 20 e il 30%) di tali patologie e il rischio di prescrizione di esami inappropriati da parte di non specialisti della materia
·      Emanazione nel prossimo Atto di indirizzo per il rinnovo del CCNL della dirigenza medica di norme specifiche indirizzate alla valutazione dei dirigenti spostando il focus dai volumi delle attività alla qualità delle prestazioni e degli esiti. Questo significa che in aggiunta al numero dei casi trattati , particolarmente importanti nelle discipline chirurgiche ed invasive, la valutazione deve essere rivolta al rispetto dei protocolli condivisi e agli esiti delle procedure. Esattamente il contrario di  quello che avviene in moltissime ASL e AO dove i sanitari sono costretti ad incrementare i volumi ( ampliando i margini di inappropriatezza) per non cadere in giudizi di scarsa produttività.
·      Emanazione nel prossimo Atto di Indirizzo per la dirigenza sanitaria pubblica e per la medicina convenzionata di norme che favoriscano la collaborazione tra medici dipendenti e medici di medicina generale per quanto riguarda i progetti legati al  salario accessorio. A titolo di esempio la consulenza online da parte di diversi specialisti nei confronti del MMG afferenti alla stessa ASL e presidio ospedaliero : dal gastroentrologo al cardiologo al diabetologo  con cui  concordare   gli esami strumentali più appropriati o la terapia del paziente. Si tratterebbe di creare così una rete di professionisti e di passare da una medicina basta sulla quantità delle prestazioni a una medicina basata sulla quantità delle relazioni tra professionisti.
·      Avvio di una campagna informativa da parte del Ministero della salute sui danni derivanti dalla iperprescrizione di accertamenti clinici non necessari a partire da quelli radiologici ( TAC  in primis) per la notevole esposizione a raggi X da questi determinati. Lo stesso dicasi per quei tests predittivi di malattie per le quali non è ancora possibile nessun trattamento valido.
 
Termino questa mia lettera aperta ringraziando il Direttore Cesare Fassari che mi ha ospitato sulle pagine online del suo giornale e ancora di più la SV se avrà la compiacenza di dedicarmi parte del Suo tempo.
 
Con osservanza

Roberto Polillo

05 agosto 2015
© Riproduzione riservata


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