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Quale futuro per la medicina generale?

Se proprio fossero disposti a dare una mano si potrebbe cominciare liberalizzando il loro rapporto convenzionale. Rivedendo la logica dei massimali e della quota capitaria e magari immaginando un collegamento della loro retribuzione con gli esiti delle cure da essi fornite

26 NOV - “Siamo in presenza di una transazione definitiva del sistema” ha detto Claudio Cricelli al congresso Simg, per cui “se le cure sul territorio non diventeranno un obiettivo prioritario noi non ce la faremo; si stabiliscano le priorità per capire quello che si potrà erogare e quello che non si potrà erogare mai più, le cure primarie del futuro devono essere un Lea assoluto e prioritario”. Un discorso forte che tradotto oltre le ovvie tecnicalità non mi sembra proprio il trionfo della modestia: senza di noi “tali e quali” alla fine… noi “tali e quali” siamo la salvezza. Cricelli è arrivato persino a definire il decreto Balduzzi “un manifesto conclusivo e un passaggio fondamentale”(sic!).
 
Lo stesso ministro che ci ha spiegato che le risorse per l’h24 sono nella convenzione, il che vuol dire che basterebbe semplicemente applicarla integralmente per avere più visite domiciliari, orari ambulatoriali regolari…presenza costante sul territorio, meno ricoveri impropri, meno rinvii agli specialisti, meno esami inutili ecc. Bho! Chi ci capisce è bravo.

Ma supponiamo che il problema non sia quello di salvare i medici “tali e quali” dalla fine del mondo, ma che sia il mondo a dover essere salvato dai medici di medicina generale in quanto priorità assolute. Che fare? Beh…se proprio fossero disposti a dare una mano si potrebbe cominciare liberalizzando il loro rapporto convenzionale. Chi ha detto che ogni medico generale debba avere per forza certi massimali? O che i malati debbano essere suddivisi in funzione di chi è già garantito nel mercato del lavoro? O che si debba pagare per forza il medico con degli a priori come le quote capitarie? E siccome oggi “vanno tanto” gli esiti, perché non pagarlo in funzione degli esiti come per gli ospedali.
 
E’ chiaro che sto dicendo tanto per dire… si fa per finta giocando con i congiuntivi. Anche se una curiosità mi resta: ma se i medici di base, sono una priorità assoluta, delle “non priorità”, cioè del resto della sanità che ne facciamo? Mandiamo tutti in convento, come si faceva una volta con i diseredati? Scherzi a parte…nel sorridere per l’ingenuo, incauto ma significativo corporativismo della Simg vorrei ragionare seriamente. La Simg come altri sostiene che “non si può più dare tutto a tutti” quindi la fine dell’universalismo e ci propone un ossimoro “l’universalismo parziale” che coincide, guarda caso, solo con la medicina generale.
Tira fuori la proposta delle priorità che vuol dire accettare senza battere ciglio il limite…ma scaricarlo sugli altri…i soldi sono pochi e dobbiamo decidere a chi darli e a chi non darli. Che un limite si possa trasformare in una possibilità, cioè in cambiamento senza per questo mettere in croce un intero sistema di legittimi interessi, non sembra neanche sfiorarla. Ma questo è un problema della Simg non della sanità. Allocare risorse con la logica delle “priorità assolute” in un sistema in cui ogni funzione, ogni servizio, ogni professione, ogni tecnologia, è, comunque una priorità è pericoloso.
 
Come si fa a dire che l’ospedale non è una priorità? O che l’infermiere non è una priorità? O che no lo siano gli specialisti? Meglio sarebbe parlare di “priorità relative” e concepire il servizio sanitario come un sistema che le interconnette tutte. Continuare a parlare di cure primarie significa continuare a ribadire che esistono cure secondarie, terziarie ecc. Cioè restare prigionieri di vecchie gerarchie…primo secondo terzo livello. Il bisogno di un malato è come una traiettoria che traversa diversi spazi di servizi in tempi diversi, quindi percorsi terapeutici, continuità, reti, dipartimenti, che senso ha tradurre una traiettoria in una scala alla quale si sono tolti tutti i pioli all’infuori di uno?
Ciò che è prioritario per un malato è avere uno dopo l’altro in successione tutti gli spazi di cura che gli servono. Parlerei quindi di spazi e fasi, non di territorio/ospedale quali nozioni eternamente contrastanti. Si parla di allocazione...ma cosa vuol dire allocare? Trovare alle risorse la migliore destinazione cioè “l’impiego ottimo”. Ma se abbiamo un sistema di priorità relative che interconnette gli spazi con le fasi, quale impiego ottimo? Quindi quali priorità per un impiego ottimo?
 
Se sono dei malati, come dovrebbe essere, sono due: quella di “intenzione” cioè per loro viene prima di ogni cosa il fine della cura; e quella di “esecuzione” ciò che la sanità deve fare per raggiungere questo fine (primum in intentione est ultimum in exsecutione”). Oggi in piena spending review se sono queste le priorità, bisognerebbe, rispetto ai medici di medicina generale, intanto rispettare integralmente la convenzione cioè gli obblighi contrattuali che essa contiene, ripensare per quello che è possibile il medico “tale e quale” perché inadeguato, riorganizzare la funzione definita “cure primarie” con organizzazioni interconnesse.
Stringi stringi queste priorità ci dicono che i medici di medicina generale e le cure primarie per tante ragioni sarebbe meglio che non fossero più “tali e quali”…e…come per incanto non ci sarebbe più bisogno di sfasciare universalismi, di mandare mezzo mondo in convento, e meno che mai di limitare gli altri per restare “tali e quali” e non essere limitati. Le priorità assolute come sono in genere i propri legittimissimi interessi sono delle brutte bestie che nei momenti difficili per darci una mano finiscono sempre per farci le scarpe. Si può fare meglio e di più. Si può cambiare.
 
Ivan Cavicchi

26 novembre 2012
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