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La controriforma della sanità. Decidiamo da che parte stare

Il pensiero di slow medicine, choosing wisely, allineare sanità salute, Fnomceo, Gimbe è un onesto pensiero marginalista, che rispetto ad un sistema dato si limita ad aggiustare qualcosa qua e là. Questo, per come stanno andando le cose, non basta, gli anni 90 sono tremendamente lontani

05 LUG - E’ prezioso lo sforzo che fa “allineare sanità e salute”, (QS 28 giugno 2016) a tenere insieme, le nostre diversità di pensiero.
 
Ma siamo davvero “tutti dalla stessa parte”? Sui valori di fondo certamente, ma sul resto vedo alcune differenze. Quelle importanti non sono l’appropriatezza, gli esami inutili, l’autonomia clinica, l’evidenza, le linee guida, ma altro. Pensate davvero che io sia in disaccordo con le proposte di slow medicine o choosing wisely, o con l’ordine dei medici di Torino? Costoro, nel vecchio spirito della 229, propongono null’altro che delle razionalizzazioni, come si può essere in disaccordo a sostituire elementi di irrazionalità con elementi di razionalità?
 
Ma se è così “perché” le comuni convinzioni di una volta oggi sono diventate “differenze” e in certi casi come con slow medicine e Gimbe aperta conflittualità? Perché oggi e non ieri esplodono tra di noi le differenze?

 
La “différance” ha scritto Deleuze ha rapporti con l'identità e con la ripetizione. Essa è scarto tra ciò che siamo e la realtà che cambia e nello stesso tempo, affermazione del differente come tale, cioè di quello che siamo sempre stati indipendentemente dalla realtà che cambia.
 
Ciò che si ripete, dice Deleuze non è l'identico ma l'identico è il ripetersi di ciò che si ripete: la differenza per l’appunto.
 
Prendiamo l’esempio più semplice, quello di slow medicine, il suo è un utile pensiero di razionalizzazione e di moralizzazione a sistema medico-sanitario invariante e ad apparato concettuale positivista pure invariante, ma è quello che ha sempre avuto (Vrq poi  Siquas Vrq, ora choosing wisely). Questo pensiero ieri in un sistema sanitario che si reggeva  su politiche compatibiliste era più o meno adeguato  ma oggi che siamo in pieno definanziamento controriformatore, lo stesso pensiero per quanto tecnicamente condivisibile risulta politicamente e culturalmente insufficiente e inadeguato.
 
Se oggi esiste la “questione medica” e per tante ragioni dobbiamo ripensare il medico  limitarsi a correggere i  suoi comportamenti clinici a medico invariante, ci porta fuori strada. Per cui il problema della Fnomceo, dell’ordine di Torino, non è dare spazio a slow medicine (perché no? Personalmente darei spazio anche ad “allineare sanità e salute”, al progetto Ermete, ecc.) ma è quello di una istituzione che risponde alla “questione medica”   adeguandosi all’inadeguato incurante in questo modo di scadere in forme negoziate di  medicina amministrata. L’orbo che segue l’orbo finendo nel fosso.
 
Se la Fnomceo non ripetesse sempre il suo pensiero conservatore cioè disponesse di una piattaforma di cambiamento all’altezza dei tempi slow medicine e choosing wisely potrebbero avere al massimo un ruolo supplementare, ma in assenza di un idea di cambiamento della professione medica slow medicine e choosing wisely rischiano di diventare paradossalmente la strategia della Fnomceo. E questo  secondo me sarebbe un bel guaio.
 
Quindi, la ripetizione di ciò che siamo sempre stati, nella sanità che cambia, crea la differance. Per Gimbe, è un po’ diverso dal momento che essa addirittura tenta di annullare la differance ma sostenendo le politiche del governo senza curarsi di sconfinare nell’universalismo selettivo.
 
Ma in cosa consiste questa benedetta differance? Essa ha a che fare con:
· le questioni e i problemi  che ci angustiano  e che vorremmo risolvere, cioè con la lettura del presente, tra di noi coesistono letture diverse del presente;
· una sanità altra o possibile rispetto a quella che avremmo voluto e che potremmo non avere, cioè con  la lettura del futuro, tra di noi coesistono letture diverse di futuro.
 
E’ in ragione di queste differenze che considero:
· le proposte di slow medicine, di chosing wisely, di allineare sanità e salute, della Fnomceo, dell’ordine di Torino, non tecnicamente sbagliate ma politicamente e culturalmente inadeguate;
· quelle di Gimbe del PD e del governo evidentemente controriformatrici;
· quelle del sindacato drammaticamente sottodeterminate.
 
Ma andiamo al sodo. Citando il paradosso del mucchio di grano, io sono convinto che a forza di togliere un granello alla volta, non è vero che il mucchio resta ontologicamente tale ma ad un certo punto non è più ontologicamente tale:
· stiamo perdendo la sanità pubblica e  i suoi valori fondanti sono già piuttosto compromessi;
· bisognerebbe bloccare il definanziamento per difendere il sistema pubblico;
· per difendere la sanità pubblica l’unico modo efficace che vedo è negoziare una sua riforma non una controriforma.
 
Io credo da anni, cioè dai tagli lineari in poi, che razionalizzare non basti più e che dobbiamo riformare il mucchio ed anche profondamente.
Questa è la vera differance che ci distingue.
 
Il pensiero di  slow medicine, choosing wisely, allineare sanità salute, la Fnomceo, Gimbe è un onesto pensiero marginalista, che rispetto ad un sistema dato si limita ad aggiustare qualcosa qua e là. Questo per come stanno andando le cose non basta, gli anni 90 sono tremendamente lontani.
 
Ma l’errore e l’inganno è considerare il sistema invariante mentre esso è palesemente sottoposto a controriforma. Siamo alla asl unica, ci siamo giocati la territorialità, le regioni si sono mangiate il federalismo, il sistema è tornato almeno dal punto di vista amministrativo fortemente centralizzato e nel peggior modo, ormai si taglia su tutto anche su quel poco di prevenzione primaria che si fa.
 
Questo vuol dire che non possiamo parlare di appropriatezza come se la medicina amministrata non esistesse o semplicemente di inutilità quando i consumi farmaceutici e diagnostici sono tagliati drasticamente dalle aziende e mi dispiace per il presidente dell’ordine di Torino, che apprezzo e stimo, non possiamo parlare di consumismo sanitario quando milioni di persone non sono curate, altre sono curate al disotto dei loro bisogni e altre ancora sono curate secondo i budget a disposizione.
Cioè non possiamo fare come quel tale che mentre la nave si inabissava continuava a lucidare gli ottoni.
 
L’unico modo che vedo per evitare paradossi simili  è definire una riforma a 360 gradi che riguardi nello stesso tempo il sistema dei contenitori cioè la sanità e il sistema dei contenuti, cioè la medicina. Ma questo pensiero riformatore non appartiene né ad allineare sanità e salute né ai suoi partner né alla Fnomceo perché per cambiare in profondità bisogna andare ben oltre il marginalismo. Se ci ripetiamo nella nostra invarianza intellettuale  cioè se riproponiamo la nostra identità  anche sotto mentite spoglie non si riesce a riformare un bel niente.
 
Pochi giorni fa 33 medici di medicina generale del Veneto hanno scritto una lettera di protesta al loro assessore alla sanità perché sono stufi di essere amministrati (nel 2015 ciascuno di loro ha ricevuto 199 comunicazioni). Il Veneto per il 2016 ha assegnato d’imperio alle Asl gli standard di riferimento (tasso ospedalizzazione standardizzato 135‰, spesa farmaceutica territoriale netta pro capite € 114,00,n. 4/prestazioni specialistiche/abitante standardizzato).
 
Questi medici e tanti altri non hanno bisogno di correggere i loro comportamenti prescrittivi ma semplicemente di fare in autonomia il loro mestiere. Oggi per fare questo mestiere serve riformarlo.
 
Dopo l’estate vi farò una proposta. Mi piacerebbe davvero se fossimo tutti dalla stessa parte.
 
Ivan Cavicchi

05 luglio 2016
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