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C'è ancora tempo per una riflessione neo ippocratica?

06 DIC - Gentile direttore,
la discussione tra Benci e Cavicchi, aldilà dei toni accesi, propri di questi due cari amici, solleva un problema fondamentale per la medicina, forse il più importante. Già molti colleghi esperti sono intervenuti nella diatriba; io mi prefiggo soltanto di tentare di illuminare la questione da un altro punto di vista, fermo restando l’indiscusso ruolo sociale e giuridico del consenso informato.

Luca sostiene che il paternalismo ippocratico è morto sotto i colpi del progresso civile, provocato dall’evolversi della relazione paternalistica col paziente verso un'alleanza terapeutica, cui fa da suggello il consenso informato.

Ivan ha sempre sostenuto l'empowerment del paziente, che egli chiama “esigente”, ma riconosce, a nostro avviso correttamente, che l’ippocratismo non può essere incasellato soltanto nel rapporto paternalistico, inevitabile allora quando la medicina era una forma di sacerdozio.


Aldilà delle teorie umorali del tutto legate alla sua epoca storica, Ippocrate ha fondato la deontologia medica, cioè quel complesso di norme cui i medici debbono attenersi oltre alle leggi dello Stato, e ha capito l’importanza della relazione di cura. Ma se oggi si discetta su Ippocrate, dopo ben venticinque secoli, è perché ha posto le basi della medicina come scienza biologica e basti citare il “de morbo sacro” e il “trattato sulle acque, le arie e i luoghi”.

Se ancora qualcuno considerasse la malattia una colpa o una maledizione e non un fenomeno naturale vuol dire che non ha compreso la lezione del medico di Kos; se qualcuno non muore più di polio oppure riprende le sue normali occupazioni dopo un intervento al cuore, lo deve all’incredibile sviluppo della scienza e della tecnica, da Galileo e Cartesio in poi, ma che trova fondamento su quelle antiche intuizioni.

Allora di che parliamo? E’ chiaro infatti che l’evoluzione antropologica del vissuto di malattia e di morte, quella sociale delle attese nella medicina, quella etica del vissuto del paziente, che aspira a una relazione paritaria, rendono necessario il perseguire una sorta di "neo ippocratismo", che colga il filo rosso dei valori insopprimibili della medicina (l’aiuto all’uomo che soffre) con la realtà contemporanea, dai rischi ambientali alla tecnologia più sofisticata.

Questa sintesi è fin troppo apodittica, ma i concetti sono stati sviluppati da altri interlocutori per cui dovremmo, come si suol dire, ripeterli con parole nostre. Tuttavia abbiamo la sensazione che il dialogo si sia svolto a livello sistematico medico e non tenga conto di alcune varianti antropologiche o sociali che possono illuminare diversamente la scena. Un aforisma di Ippocrate ricorda che tre cose si fronteggiano nella medicina, il malato, la malattia e il medico, aiuti il malato il medico a vincere la malattia. E' fin troppo ovvio constatare che tutto ciò è profondamente cambiato e che si sono aggiunti altri interlocutori, i sistemi sanitari, il capitale, la società, il diritto, e non basta.

La malattia è un fenomeno bio-psico-sociale, ma oggi la si vuol personalizzare, colpirla "di precisione", attraverso i big data sia sul lato bio (dal genoma all'esposoma attraverso il connettoma) sia su quello psico (ma come?). Tutto ciò cambia la metodologia medica e l'approccio all'individuo. Insomma una scienza nuova. Il malato ha una visione antropologicamente diversa della malattia e della morte. E vive diversamente la relazione col medico, né padre né alleato, ma meccanico al proprio servizio. Il medico infine vuol essere davvero neo ippocratico? Oppure si adatta a una medicina fatalmente esercitata all'interno di grandi imprese economicamente gestite e fortemente burocratizzate?

Ippocrate vede solo il malato e il medico e noi viviamo il cittadino e l'impresa sanitaria. Che, a loro volta, sono al servizio della scienza la quale dipende da enormi investimenti che nessuna legge di mercato riesce a controllare. Concretizzare l'affermazione del Codice Deontologico che "il tempo di relazione è tempo di cura" significa cambiare radicalmente la struttura produttiva trovando risorse per una contrattualistica alla Beaumol invece che fordista, cioè basata non sul numero di prestazioni fratto il tempo di lavoro ma sugli esiti di questo. E in questo senso la sicura affermazione, in prospettiva, dei PROM (Patient Reported Outcome Measures) quali strumenti di valutazione degli interventi sanitari molto dicono del bisogno oggi percepito di (ri)costituire il ruolo di aiuto al medico da parte del malato, non in senso elementarmente tecnico-strumentale, ma nel senso della costruzione condivisa del progetto di diagnosi e cura.

La nostra conclusione non è chiedersi se è necessaria una riflessione neo ippocratica, certo che sì, ma se c'é ancora tempo per questa, oppure, mentre discutiamo del sesso degli angeli, i Giannizzeri hanno già conquistato Bisanzio.

Gianfranco Gensini
Presidente Nazionale S.I.T. 
 
Antonio Panti
Presidente Omceo Firenze

06 dicembre 2017
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