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I medici e la governance

01 APR - Gentile Direttore,
assistiamo a un fiorente dibattito, anche su questa testata, a proposito della urgenza, per il sistema salute, di cambiare rotta al fine di mantenere una sufficiente capacità di occuparsi davvero della salute delle persone e non solo delle loro malattie. Negli ultimi giorni abbiamo seguito il cavalleresco scambio di opinioni tra Ivan Cavicchi e Antonio Panti.
 
Curiosa vicenda quella di una singolar tenzone, solo apparente, fra Cavicchi e Panti. Il primo infatti - che si fa sempre leggere con molto interesse perché esprime, in maniera intelligente, opinioni tutt’altro che campate in aria sui malanni che affliggono il sistema salute e la sua governance (ma che bella parola! ce ne riempiamo la bocca senza guardare cosa descrive) - è una persona che ha sicuramente influenzato, pur non essendo medico (se non honoris causa, sempre che non vada errato), la organizzazione dei sistemi sanitari.

 
Il secondo, che dice di avere avuto fino da ragazzo una insofferenza per le dimostrazioni rispetto alle descrizioni, come medico ha costruito (per carità insieme a molti altri; ma lui è stato un muratore indefesso di detta costruzione) un sistema sanitario del quale ora, poiché fa acqua da tutte le parti, lui per primo si proclama riformatore.
 
Vorrei dunque commentare le considerazioni espresse da entrambi, ma in particolare quelle espresse da Panti. Cominciando col precisare che, al contrario di lui, io ho sempre preferito le dimostrazioni alle descrizioni. La dimostrazione deve necessariamente contenere il riferimento a un linguaggio comune, a regole condivise, a una logica non eludibile. Inoltre, come dice l’etimo stesso, il riferimento alla percezione, al mondo dei sensi e del reale (Tommaso docet), resta fondamentale.
 
La descrizione invece - lo sappiamo bene dopo il ministero della verità di 1984 - ci restituisce inevitabilmente un oggetto alterato, poiché consente ad esempio di amplificare i nostri meriti e di elidere, di oscurare o di scotomizzare le nostre responsabilità.
 
Perché le responsabilità (le cause della malattia), se si vuole riformare un sistema sanitario malato, vanno rintracciate. Occorre quindi capire quali siano le malattie, quali ne siano le cause e se qualcuno abbia delle responsabilità. Siccome mi è capitato di nascere in una famiglia di medici (da generazioni), con le malattie non riesco ad essere pietoso.
 
Una malattia del sistema sanitario attuale è senz’altro costituita dalla prevalenza degli interessi economico/monetari sugli interessi di salute della popolazione. Non sto parlando dell’interesse più che lecito dell’operatore sanitario di vedere adeguatamente retribuita la sua competenza professionale, in particolare la competenza nel mantenere sani i cittadini, nel favorire la guarigione dei malati, garantendo loro un’assistenza partecipe e umana, specie a quelli che sa di non poter necessariamente guarire.
 
Mi riferisco piuttosto alle regole, comportamentali e dunque professionali, che vengono imposte al medico da un sistema che, anche nel dare le regole professionali, subisce un pesantissimo condizionamento dei potentati economici. Ci sentiamo al sicuro da tali condizionamenti, ad esempio, quando qualcuno che redige le guidelines per il trattamento di una determinata malattia effettua una declaration of (none) interest, che si limita ad una descrizione sommaria piuttosto che a una dimostrazione dell’assenza di interessi?
 
Ma qual è il medico, persino fra quelli che si descrivono come più onesti, che non ha avvertito il profumo di big pharma nell’effettuare una prescrizione? Pensiamo forse che i sistemi di cura, insieme a quelli di ricerca per l’individuazione delle cause delle malattie, non siano influenzati da tali interessi? Possiamo rinunciare al dubbio che dagli stessi interessi siano riguardate anche le logiche dei sistemi di governance sanitaria, proprio mentre si descrivono come tutti intenti a ricercare un contenimento di tali influenze, nell’ottica virtuosa di un risparmio collettivo? Riteniamo allora che a indicare la via per il cambiamento possano essere quanti, rivestendo posizioni di potere, non hanno lottato affinché un simile sistema non proliferasse? Ma Bruto descrive solo gli altri come disonesti, e Bruto è un uomo di onore.
 
Passiamo a un’altra malattia importante del sistema sanitario. Essa è costituita dalla piacevole e remunerativa tendenza a sottomettersi alle regole per fare carriera nel sistema sanitario pubblico. Considerando le retribuzioni quasi mortificanti della professione sanitaria pubblica, persino di quella apicale (sarebbe sufficiente un confronto con taluni Paesi del Nord Europa), il piacere sembra nascondersi altrove.
 
D’altronde, lo sappiamo, “è meglio comandare…”. Guardiamo dunque come si viene promossi in detto sistema. Siamo tutti certi che, persino per aderire profondamente al codice deontologico, i meriti professionali e scientifici di coloro che raggiungono le posizioni apicali siano incontrovertibilmente acclarati, documentati e garantiti. Siamo tutti certi che le appartenenze a partiti, a sindacati o a organizzazioni di vario altro tipo non contino nulla o abbiano un peso irrisorio.
 
Il che consente al sistema sanitario stesso la fioritura e la resilienza che tutti gli riconosciamo. Taluni, sporadicamente, hanno avanzato in proposito qualche perplessità, mettendo addirittura a rischio il loro avvenire professionale, visto che il dissenso non è tollerato. Ma si tratta, si sa, di casi isolati, che Bruto descrive come polemici e faziosi. E Bruto, senza dubbio, è un uomo di onore.
 
C’è da chiedersi se un’altra malattia non sia costituita dal peso esorbitante che il versante amministrativo/contabile ha assunto nelle aziende sanitarie. Un peso che, se non vado errato, ammontava a circa il 16% di tutto il personale a livello nazionale. Per amministrare poco più di cinque operatori sanitari ci sarebbe dunque bisogno (visto che c’è bisogno) di un operatore amministrativo.
 
In alcune aziende sanitarie questo peso amministrativo sarebbe addirittura maggiore. A prescindere dalla spesa, ci si aspetterebbe che le aziende sanitarie fossero amministrate benissimo. E di certo, come ognuno sa, queste aziende lo sono. Gli sporadici faziosi che osassero sostenere il contrario, sarebbero anch’essi descritti come disinformati da Bruto. Il quale -chi oserebbe negarlo- è un uomo di onore.
 
Chiediamoci, infine, se sia stato consentito a improvvisate competenze di occuparsi della governance di un sistema sanitario così complesso e articolato da esigere una preparazione tecnica sofisticata, datata e documentata.
 
Verrebbe da domandarsi, fra l’altro, perché siano tanto ambite, nel mondo politico, le posizioni apicali della governance sanitaria, anche fra i non addetti ai lavori. La risposta qualcuno sostiene che la potremmo trovare riferendoci alla prima e alla seconda malattia che ho elencato, ma forse Bruto dissentirebbe.
 
Tanto più dissentirebbe, il nostro Bruto, se fosse stato a lungo vicino agli organismi decisionali di quella governance, assecondandone le scelte. E Bruto, si sa, è un garante di ferro, lo fu e potrebbe rimanerlo.
 
Mario Iannucci
Psichiatra psicoanalista

01 aprile 2018
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