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Mercoledì 08 APRILE 2020
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Diagnostica di primo livello per la medicina generale: i pro ed i contro

27 NOV - Gentile direttore,
nell’ambito dei 2 miliardi di Euro destinati all’aggiornamento tecnologico, il Ministero della Salute ha previsto un finanziamento di 236 milioni per acquisto di apparecchiature diagnostiche per la Medicina Generale (MG), come misura per contenere le liste di attesa. L’iniezione di risorse per la MG va comunque accolta con grande favore. Ciò premesso, ogni misura generale di sanità pubblica andrebbe valutata per l’impatto netto complessivo. Si può provare a farlo in termini di vantaggi vs svantaggi stimabili, secondo i tre punti di vista dei MMG, degli assistiti, del SSN.

A) punto di vista dei MMG

Vantaggi possibili
1) soddisfazione immediata di alcune reali necessità assistenziali o di richieste degli assistiti
2) utilità maggiore in territori poco serviti (comunità montane/zone rurali lontane da ambulatori specialistici…)
3) aspettativa di riduzione dei codici bianchi
4) maggior prestigio e soddisfazione professionale per parte dei MMG (tra cui molti giovani), versati all’uso di nuove tecnologie e legittimamente convinti che il futuro della Categoria sia in aggregazioni multiprofessionali, con ambulatori aperti tutto il giorno e adeguate tecnologie diagnostiche
5) diminuzione del burnout per quanto accennato al punto precedente
6) maggiori introiti per remunerazioni specifiche (da ASL, da Sanità Integrativa, od out-of-pocket da assistiti) aggiuntive a quelle previste dall’attuale rapporto convenzionale
 
Possibili svantaggi
1)
possibile conflitto con la routine ambulatoriale, che non lascia tempo per attuare esami diagnostici relativamente complessi e time-consuming, anche quando ritenuti necessari. Il problema è serio in particolare per MMG che non lavorano in gruppo o in strutture come “Case della Salute” o altre aggregazioni.

[In un ampio campione di MMG veneti, il numero mediano di assistiti è 1.659, con 16.111 contatti annui per qualsiasi causa; su 52 settimane/anno e 5 giorni lavorativi/settimana, si traduce in 62 contatti al giorno. Gli assistiti che il MMG vede di persona (visite) sono 22 al dì: con 15’ per visita, servono 330’ (5,5 ore) al dì solo per i contatti diretti ambulatoriali.  La mediana annuale di visite a domicilio è 310, che corrisponde a 1,19 visite al dì. Considerando 45’ per visita domiciliare (15 per la visita, 15+15 per andata/ritorno), il tempo mediano giornaliero per visite domiciliari è 54’. Restano 39 contatti al dì di tipo burocratico (ricette) o per l’input dei dati; ~30 ricette al dì e 3’/ricetta (per raggiungere il paziente nella cartella elettronica, prender visione del problema, valutare prescrivibilità con note AIFA, piani terapeutici…, stampare) significano altri 90’ (1,5 ore) al dì per le ricette. Le altre 9 incombenze riguardano dati lasciati in visione, da inserire nella cartella elettronica: con ~8’/paziente, sono 72’ (1 ora e 12’). In tutto sono (330+54+90+72)/60= 9,1 ore al giorno (valori mediani, con grande varianza stagionale).
 
Dove trova il MMG il tempo per eseguire esami strumentali? Un ECG impegna ~30’ (il paziente deve spogliarsi, bisogna applicare gli elettrodi, refertare l’esame e discuterlo con l’interessato). Lo stesso può valere per un esame ecografico. Se il medico dovesse fare solo 3 di queste indagini al dì, dovrebbe impegnare un’altra ora e ½, arrivando a 10,6 ore al giorno di lavoro.

Inoltre il carico assistenziale è in aumento, perchè gli anziani muoiono meno, i malati gravi sono sempre di più, circa un quarto degli anziani ha multimorbosità e un quinto è fragile. 

Il grafico 1 mostra l’associazione delle due condizioni nella ricerca su un campione randomizzato di 4.531 anziani
 
 
 
Il grafico 2 riporta il numero medio di contatti annui con pazienti con varie patologie

 
Si rileva comunque che il problema delle urgenze non ha grande peso quantitativo in MG, dove il carico maggiore (oltre a quello burocratico) deriva dalla gestione della cronicità, cui dovrebbe aggiungersi in ordine di priorità quello della prevenzione (primaria e terziaria/delle complicanze) delle cronicità stesse
 
2) remunerazioni specifiche riconosciute dall’ASL insufficienti a compensare il tempo lavorativo, sottratto di necessità ad altre incombenze. Inoltre, se gli esami saranno pagati in libera professione dagli assistiti, alcuni MMG segnalano possibili conflittualità o sospetti di induzione e rischi di incrinare il rapporto di fiducia con il curante (anche se questo problema può non essere importante per la Categoria nel suo complesso, per ora) 
 
3) frustrazione per alcuni MMG, poco versati all’uso di nuove tecnologie (NB: l’età media è prossima ai 60 anni), che avrebbero preferito supporti di interesse più universale (es. incremento di fondi per infermiere e/o collaboratore amministrativo di studio…), lasciando che chi vuole potenziare le tecnologie diagnostiche le acquisisca.

[Una ricerca in press su 97 MMG veneti mostra che l'implementazione di misure di screening è molto facilitata da organizzazioni del lavoro con supporto infermieristico: rispetto a medici che lavorano da soli, il RR è 1,26 per MMG con 2 infermieri; con 4 infermieri RR=1,36; con 5 infermieri RR=1,49. Sembra ragionevole che l’osservazione si possa estendere ad altri ambiti delle cure primarie ancor più importanti, come il counselling/colloquio motivazionale/supporto/monitoraggio dell’aderenza sugli stili di vita ]
 
4) percezione di inadeguatezza nel tempo nell’uso di tecnologie in rapida evoluzione, in cui il generalista non può competere in affidabilità con lo specialista che impiega in modo intensivo quella tecnologia e la padroneggia, oltre a disporre spesso di strumenti di qualità superiore.

5) se si procedesse lungo questa strada in modo generalizzato, vi sarebbero comunque necessità importanti di formazione continua focalizzata, che competerebbero con altre necessità formative dei MMG 

6) problemi di responsabilità professionale medico-legale (ad es. nel redigere referti: l’attività diagnostica del MMG richiede refertazione?)

7) paradossale aumento del burnout per quanto indicato nei punti precedenti

8) rischi etici, per chi potrebbe esser tentato di proporre più prestazioni diagnostiche per convenienza, con seguiti di inchieste scandalistiche che nuocerebbero alla reputazione di tutta la Categoria.
Se la forma di remunerazione generale adottata fosse di “pagamenti a prestazione”, numerose ricerche confermano che la moltiplicazione di prestazioni di low-value ne uscirebbe incentivata. Vi sarebbe inoltre un ulteriore forte impulso al mercato parallelo al SSN della Sanità cosiddetta integrativa, dove già oggi vi è chi offre agli iscritti/assicurati ecografie ed ECG annuali, anche a partire dai 19 anni…!
 
9) rischi strategici per la Medicina Generale: se il MMG insegue gli specialisti sul loro terreno (puntando magari a una “libera professione convenzionata”), da un lato non riuscirà a tenerne il passo, dall’altro comprimerà e renderà più ambigua la propria specificità e darà più forti argomenti a esponenti politici che hanno già pubblicamente chiesto un libero accesso agli specialisti, facendo a meno del passaggio dalla MG (ne seguirebbe la messa in discussione della Convenzione…). Un’utile strategia con gli specialisti è l’integrazione, non l’imitazione
 
[Una confutazione di una metanalisi sulla mortalità dei diabetici assistiti nei diversi setting aiuta a capire che non esiste “il diabete”, ma “il paziente con diabete”. La più grande risorsa professionale e culturale è proprio la visione trasversale (generalista) e non longitudinale (specalistica) dell’assistito. Ciò dovrebbe essere tenuto sempre presente anche dai sindacati medici.]
 

B) punto di vista degli assistiti
 
Vantaggi possibili
1)
soddisfazione immediata di necessità assistenziali reali o percepite (non di rado perché indotte dai media)
2) disponibilità a pagare pur di evitare spostamenti e attese
3) possibile maggior considerazione del MMG che usa nuove tecnologie
 
 
Possibili svantaggi
1)
possibile peggioramento dell’accessibilità al MMG, per aggravio della routine ambulatoriale, in cui si dovranno inserire i tempi per prestazioni diagnostiche
2) alcuni MMG segnalano anche un possibile disappunto (che non si manifesta per forza subito) per la prospettiva di dover pagare in libera professione: in alcuni pazienti potrebbe innescare sospetti di induzione che non giovano al rapporto di fiducia
3) percezione di alcuni di aver ricevuto prestazioni di qualità inferiore rispetto a quelle che avrebbero avuto da specialisti dedicati, percepiti come più autorevoli o aggiornati
4) necessità di ripetere approfondimenti da specialisti, per dubbi diagnostici che il MMG non sa risolvere o generati dalla scoperta di incidentalomi (Ganguli I, et al. Cascades of care after incidental findings in a US national survey of physicians. JAMA Netw Open. 2019;2(10):e1913325)
 
C) punto di vista del SSN
 
Vantaggi possibili
1)
aspettativa di maggior appropriatezza, per la prestazione resa just in time…
2) … con ricadute favorevoli sulla salute in condizioni dove la tempestività può fare la differenza. La possibilità di eseguire il test e di farlo valutare da un centro specialistico con la telemedicina è certo di grande interesse 
3) aspettativa di migliorare l’assistenza e la soddisfazione dei cittadini, per minori spostamenti, attese e accessi al PS
4) miglioramento dei rapporti con la Categoria dei MMG (e della Continuità Assistenziale? E dei Pediatri di famiglia?)
 
Possibili svantaggi
1)
l’appropriatezza di parte di queste prestazioni potrebbe essere insufficiente, per minori competenze rispetto a specialisti dedicati all’uso di quelle specifiche tecnologie. Va messa in conto anche la possibile contrarietà di medici del 2° livello

2) [escludendo infrequenti condizioni di urgenza, che consentono comunque al MMG che le rileva l’invio in PS o la richiesta di prestazione da eseguire entro 3 giorni (U), o 10 giorni (B), o nella struttura pubblica in intra-moenia ma pagando solo il ticket (chiedendolo all’URP della struttura). O nel caso di esami, la richiesta in urgenza a un laboratorio, ad es. di PCR per dirimere dubbi diagnostici tra bronchite e polmonite, con risposta in poche ore e utilizzo dai caregiver della “prescrizione differita” di antibiotico rilasciata dal MMG alla visita…]
gli assistiti spesso sopravvalutano l’importanza per la salute della rapidità diagnostica. Parte dell’insoddisfazione per le attese è alimentata da operatori commerciali (per indurre prestazioni a pagamento, o iscrizioni alla Sanità “integrativa”), e dal fatto che le cure primarie, soffocate da adempimenti di low-value, spesso non trovano il tempo di spiegare e rassicurare in modo adeguato.

3) necessità di investire ulteriori risorse per le nuove prestazioni diagnostiche dei MMG, senza avere garanzie che le stesse (prestazioni e/o risorse finanziarie) vadano incontro a corrispondenti riduzioni nell’Assistenza specialistica

4) necessità di investire molte risorse aggiuntive, rispetto ai 236 milioni per (i primi) acquisti, per la formazione specifica e continua. Si tratta infatti di competenze che richiedono continua manutenzione…
[Sarebbe inoltre importante, anche per prevedere esiti/ricadute della formazione, sapere chi sarà preposto alla stessa: Enti terzi certificatori? ASL? Università? Società scientifiche? Sindacati medici? Specialisti? MMG?]

5) … e per le spese amministrative correlate (gare per acquisti, contratti con i professionisti, procedure, assicurazioni, rendicontazioni/controlli di prestazioni da remunerare, organizzazione di eventi formativi…)

 
6) rischi di aumentare anziché diminuire medicina difensiva e cascate prescrittive di accertamenti ulteriori. Spesso infatti i test diagnostici non consentono risposte dicotomiche (es. bassi livelli di troponina – con test ad alta sensibilità - in pz. senza dolore precordiale… Strumentazioni sempre più sensibili, usate in modo meno competente o senza sufficienti indicazioni, aumentano la scoperta di incidentalomi, che generano nuovi accertamenti…)
 
7) rischi di alienarsi, anziché di ingraziarsi, gran parte della Categoria, per investimenti ritenuti insufficienti, discriminazioni (medici singoli vs forme associative vs medicine di gruppo vs case della salute o assimilabili? MG vs Continuità assistenziale? Regioni/ASL più o meno sollecite ed efficienti? Formazione/addestramento inadeguati alla prova dei fatti? ...)
8) le necessità molto elevate di formazione continua a un ampio ventaglio di nuove tecnologie entrano in competizione con altre necessità formative di interesse del SSN/altre priorità di salute della comunità degli assistiti (v. es. allegato), oltre a condizionare e vincolare per gli anni a venire gran parte della formazione dei MMG

9) rischio di trasformare le Cure Primarie in microimprese che mettono al centro mercato e compravendita di prestazioni anziché obiettivi di salute
 
10) probabile aumento di diagnosi «futili» e sovradiagnosi, che genera incrementi di terapie non necessarie, con iatrogenesi a livello di comunità e aumento di altri costi
 
11) crescita dell’insoddisfazione dei cittadini verso un SSN sostenuto dalla tassazione generale ma che di fatto moltiplica occasioni di esborsi per aver accesso a cure ritenute necessarie
 
12) rischio di perdita di specificità delle cure primarie e del residuo ruolo di gate-keeping, che è tra i fattori più associati con la sostenibilità dei sistemi sanitari. Conseguente insostenibilità della spesa sanitaria
 
13) peggioramento del rapporto costo-opportunità rispetto a differenti impieghi di risorse, per interventi con ben altro rendimento in salute, e impegno del tempo dei MMG, distolto da attività più importanti per la prevenzione e la tutela della salute delle coorti dei propri assistiti (NB: lo studio sulla performance sanitaria dell’Italia appena pubblicato su Lancet indica come maggiori fattori di mortalità e disabilità: fumo, ipertensione, iperglicemia/eccessivo IMC, carenza di cereali integrali e di attività fisica, eccesso di colesterolo LDL, di alcol. Tra i principali fattori non compaiono proprio la carenza di test diagnostici o ritardi nella loro esecuzione…!).
 
Alcune proposte
1) Accogliere con grande favore il finanziamento destinato al potenziamento della Medicina Generale e delle Cure primarie, ma chiedere di ridiscuterne la destinazione

2) per rispondere ai molti interrogativi aperti e ai rischi di peggiorare anziché migliorare il potenziale della categoria, la soddisfazione di MMG e assistiti, la tenuta del sistema…, procedere in modo più scientifico, destinando una quota (indicativamente, non più del 10%) dei 236 milioni di Euro a una sperimentazione, in una-due regioni, per una popolazione non superiore al 10% della popolazione italiana, per verificare in modo concreto se gli obiettivi auspicati saranno rispettati o disattesi (monitorando indicatori di processo, ma soprattutto di esito), e se la strategia sarà da estendere alle altre regioni, o da ricalibrare, o da sostituire con investimenti di altro tipo.
L’investimento in diagnostica può in effetti costituire una “svolta”, ma non è scontato che essa vada nella direzione prioritaria per la salute della comunità e la sostenibilità del SSN. Solo una previa e seria sperimentazione comparativa può consentire risposte valide, evitando di spingere il sistema su un piano inclinato da cui, poi, è molto difficile risalire. 
[NB: la stessa logica andrebbe adottata per la “Farmacia dei servizi”, evitando di chiamare “sperimentazione” qualcosa che parta già in mezza Italia (senza aver predefinito obiettivi di interesse misurabili e seri sistemi di monitoraggio e valutazione del loro raggiungimento). O, per evitare problemi peggiori, evitando di estendere subito a tutte le Regioni un modello che non ha ancora dimostrato di funzionare, che anzi può rischiare di moltiplicare prestazioni di low-value, peggiorando consumismo sanitario e sostenibilità del SSN]. La Sanità Pubblica dovrebbe riconoscere il valore di implementare su larga scala solo programmi e politiche evidence-based, testate con previe ricerche pragmatiche di adeguato rigore.
 
3) costituire un gruppo di studio multidisciplinare e indipendente da interessi commerciali che valuti l’impatto di ciascuna delle tecnologie diagnostiche e/o di teleassistenza proponibili, considerando non solo i possibili benefici, ma anche il reale potenziale di utilizzo, oltre ai potenziali di abuso, in base alle prove disponibili nella letteratura biomedica e in base a verifiche costruite ad hoc
[ad es., le prove oggi depongono a sfavore dell’uso dello spirometro per iniziative di screening della BPCO – v. riferimenti e slide allegate. Per ECG ed ecografie è innegabile un loro possibile uso virtuoso, ma ci sono anche rischi di abuso, in particolare se pagati a prestazione. Per evitarli, un’ipotesi potrebbe essere di pagare, ai MMG che ne facciano richiesta, solo l’apparecchiatura e il tempo di lavoro per la formazione/aggiornamento all’uso, senza pagamenti per le successive prestazioni, lasciate alla discrezionalità clinica guidata solo dall’etica per il bene dell’assistito]
Prima di indurre aspettative irrealistiche, andrebbero inoltre definiti criteri di priorità con cui assegnare eventuali dotazioni (es. zone poco servite; medici in associazioni complesse, già con personale infermieristico e di segreteria; abbastanza distanti dal pensionamento da non vanificare in breve gli investimenti formativi…) 
 
4) destinare una piccola quota (ad es. un altro 5-10%) all’acquisizione di tecnologie più semplici, con minime esigenze formative per il relativo utilizzo, ma specifiche per potenziare quello che dovrebbe essere un ruolo prioritario del MMG (e del personale infermieristico delle equipe di cure primarie) che educhi alla salute e intervenga alla radice dei principali fattori di rischio di malattia, recidive, complicanze, mortalità, disabilità: es. nel counseling antifumo [es.: formazione specifica al counselling strutturato delle 5A, al colloquio motivazionale, smokeranalyzer per la misurazione del CO e dei progressi nella disassuefazione…]; nel counselling a un’alimentazione salutare [es.: formazione specifica, software evidence-based dedicati, bilancia che stima la % di grasso corporeo…];  nel supporto all’attività fisica [ricettari dedicati alla sua prescrizione, con struttura parzialmente impostata; formazione al counselling motivazionale specifico,…];  dispositivi automatici per l’automonitoraggio unattended della PA;  attrezzatura gratuita per la proiezione automatica nelle sale d’attesa di video validati educazionali, per la prevenzione primaria, terziaria e quaternaria
 
5) assegnare la restante parte della somma stanziata al potenziamento di fattori produttivi di probabile utilità per la maggioranza dei MMG (es. supporto finanziario all’acquisizione di personale infermieristico e/o amministrativo), in grado di sollevare i medici da incombenze non esclusive e di favorire anche l’occupazione. Qualunque sia la posizione che infine sarà assunta in tema di tecnologie diagnostiche, molti converranno che PRIMA andrebbe risolto il problema strutturale di un’adeguata e capillare presenza infermieristica, tra i presupposti essenziali per lo sviluppo delle cure primarie (anche per un maggior uso di tecnologie). 
 
Dott. Alberto Donzelli, per il Consiglio Direttivo della Fondazione Allineare Sanità e Salute
 
Dott. Alessandro Battaggia, MMG Verona, membro Comitato Scientifico Fondazione Allineare Sanità e Salute
 
Dott. Adriano Cattaneo, per il Gruppo NoGrazie
 
Dott. Antonio Bonaldi, per Slow Medicine
 
Dott.sa Pina Onotri, MMG, Segretario Generale SMI/Sindacato Medici Italiani
 
Dott. Enzo Scafuro, MMG, Segretario Regionale Lombardia e Responsabile nazionale Area Convenzionata SMI
 
Dott. Giampaolo Collecchia, MMG, membro CSERMeG/Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale

27 novembre 2019
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