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Il test genetico BRCA: "Facciamo chiarezza"

17 MAG - Il test genetico BRCA è una tecnologia in evoluzione con luci e ombre. Il X Rapporto Favo dedica quindi un approfondimento sul test per chiarirne gli aspetti clinici. Ma anche per sottolineare che per le persone sane con mutazione genetica BRCA, la gratuità della sorveglianza attiva o della chirurgia per gli accessi ricostruttivi o per complicanza dopo mastectomia è necessaria ed eticamente doverosa da parte del Ssn.
 
Avere ereditato un gene BRCA1 o BRCA2 mutato determina un aumentato rischio di sviluppare un tumore alla mammella o all’ovaio, ma non rappresenta un evento ineluttabile, perché una persona con BRCA mutato possa sviluppare un tumore è necessario che si verifichino altri eventi genetici “avversi”, spesso esterni all’individuo.
 
Il tumore della mammella e il tumore ovarico pur se molto diversi per incidenza, mortalità, prevalenza e sopravvivenza e in generale storia clinica e impatto socio-economico per le pazienti e le loro famiglie, sono accomunati dalla possibilità della presenza di una variante patogenetica a carico dei geni BRCA1 o BRCA2 che attribuisce a una donna un alto rischio cumulativo di sviluppare un carcinoma mammario (CM) e carcinoma ovarico (CO), che, in alcuni casi, può arrivare fino all’80 per cento.

 
La stima media del rischio può cambiare moltissimo in funzione della variante, della storia familiare e di altri fattori ancora poco noti.Sebbene il rischio sia inferiore, la presenza di mutazione BRCA ha un impatto anche nei soggetti di sesso maschile con differenze in base alla presenza della variante BRCA 1 o BRCA 2 e alla storia familiare. Nell’uomo gli organi maggiormente a rischio sono la prostata, il pancreas, la mammella, il colon e la cute (melanomi). I tumori mammari ereditari (5-7% del totale) si comportano in modo molto diverso da quelli non ereditari perché interessano prevalentemente donne più giovani (25-50 anni), in piena progettualità di vita, di studio o professionale, di coppia con importanti ricadute anche sulla vita sessuale e sulla fertilità: ragazze senza figli, donne in gravidanza o madri di bimbi piccoli. Ogni aspetto di queste giovani vite viene sconvolto dalla malattia con danni e costi socio-sanitari elevatissimi.
 
Il test genetico BRCA1/BRCA2 non viene raccomandato come test di screening sull’intera popolazione,ma è indicato sia per le donne che hanno già avuto una diagnosi di tumore che per le donne sane ma a rischio perché hanno una storia familiare di malattia e nel caso di pazienti in cui sia stato diagnosticato un tumore alla mammella prima dei 50 anni singolo o anche con almeno un altro componente della famiglia con tumore alla mammella diagnosticato prima dei 50 anni, prima dei 60 anni ma negativo per il recettore degli estrogeni, a qualsiasi età ma con due o più familiari con carcinoma ovarico o mammario o con un familiare di sesso maschile con carcinoma mammario; un tumore alle ovaie; due tumori primari, almeno uno dei quali riscontrato prima dei 50 anni.
 
Complessivamente in Italia sono 770mila  le donne che hanno ricevuto una diagnosi di tumore al seno, di queste, circa 53.900 avrebbero ricevuto una diagnosi di CM ereditario (5-7% del totale) e circa il 30% di questi tumori ereditati (16.170 casi) è riferibile a una mutazione BRCA.
Nella donna già affetta da CM, sapere che è BRCA positiva modifica anche la terapia medica e il follow up senologico. Nella donna sana rilevare la mutazione BRCA consente l’opportunità di sottoporsi a interventi di prevenzione primaria (con riduzione del rischio di ammalarsi e di morire: mastectomia bilaterale e/o ovariectomia) e secondaria (con riduzione del rischio di morire di tumore attraverso la diagnosi di malattia in una fase precoce, attualmente possibile solo sul CM).
Per identificare i CM in una fase molto precoce, queste donne devono essere inserite in un percorso di sorveglianza specifico con tipologia di indagini diagnostiche e periodicità diverse e intensificata rispetto a quelle rivolte alla popolazione generale.
 
Il carcinoma dell’ovaio è una neoplasia relativamente rara, ma ad elevata mortalità con una sopravvivenza a 5 anniche non supera il 60%. In Italia nel 2017 sono stati diagnosticati 5200 nuovi casi di tumore ovarico, il 70% dei quali diagnosticati tardivamente (III/IV stadio) a causa della asintomaticità del tumore e della mancanza di strumenti di screening o di diagnosi precoce come quelli disponbili per il tumore dell’utero o della mammella. Il 25% delle neoplasie maligne dell’ovaio origina da una mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2.
 
Nella donna già affetta da tumore ovarico, rilevare la mutazione BRCA alla prima diagnosi consente di trattarla con le terapie innovative capaci di ridurre fino all’83% il rischio di progressione della malattia. Nei familiari sani, rilevare la mutazione BRCA significa poter offrire per la prima volta la prevenzione primaria agli unici soggetti sui quali è possibile intervenire con misure di sorveglianza clinico - strumentali e interventi di rischio riduzione tra cui la rimozione delle tube e delle ovaie (annessiectomia bilaterale) che abbatte tale rischio dell’85-90% e che è consigliata elettivamente tra i 35-40 anni una volta completato il desiderio riproduttivo (oppure previe tecniche di conservazione della fertilità).
 
A seconda del “tipo” di alterazione o mutazione genetica il rischio ovvero la probabilità di sviluppare un tumore durante la propria vita varia dal 30% al 70%. È quindi molto importante l’esecuzione del test e l’interpretazione del risultato poiché solo una valutazione precisa e accurata può comportare scelte adeguate per evitare il rischio di malattia. Fondamentale, quindi, che in un settore nuovo ed in rapida evoluzione come questo siano chiaramente individuati i centri di riferimento regionali per la diagnosi genetica di alto rischio di tumore della mammella/ovaio.
 
La gestione del rischio di sviluppare un tumore per le persone sane portatrici di mutazione BRCA1 o BRCA 2 può realizzarsi per mezzo di un piano di sorveglianza attiva clinico strumentale o mediante la chirurgia profilattica (mastectomia o ovariectomia). La scelta, naturalmente, deve essere libera e possibile per entrambe le opzioni sulla base di un’attenta analisi clinica e personalizzata nel rispetto delle esigenze psico-fisiche, anagrafiche e socio-familiari della singola persona che ha diritto di ricevere un’adeguata assistenza psicologica e di informazione delle possibili opzioni per la preservazione della fertilità.
 
Per le persone sane con mutazione genetica BRCA, la gratuità della sorveglianza attiva o della chirurgia per gli accessi ricostruttivi o per complicanza dopo mastectomia è necessaria ed eticamente doverosa da parte del Ssn. Fare prevenzione costa circa 500 euro l’anno, poiché molti degli esami devono essere ripetuti ogni sei mesi. Nelle Regioni (quasi tutte tranne Lombardia, Emilia Romagna e Liguria) in cui non è prevista l’esenzione D99, esiste una situazione a dir poco paradossale poiché le donne sane ma considerate potenzialmente a rischio possono accedere al test BRCA ad un costo pressoché irrisorio, meno di 70 euro di ticket, salvo poi, se risultano positive, dover investire con le proprie risorse personali in salute. La scienza medica le ha avvertite del rischio, ma il Ssn/Ssr fa orecchie da mercante e scarica il peso (economico) dello screening su chi già deve sopportare il non lieve peso del rischio genetico che incombe sulla propria testa!
Inoltre, al momento, nonostante il Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018, le Linee Guida Aiom 2015 specifiche sul tumore ovarico BRCA associato, la presenza in alcune regioni dei Pdta per il tumore ovarico, e la realizzazione di alcune reti oncologiche, l’assenza di un documento d’indirizzo nazionale crea forti disomogeneità territoriali e regionali.
 
È necessario quindi che venga al più presto emanato un documento d’indirizzo omnicomprensivo, condiviso dalle istituzioni e dalla comunità scientifica, che definisca esattamente come gestire le persone ad alto rischio eredo-familiare e che consenta nelle diverse Regioni l’attuazione di Pdta appropriati e coerenti nei requisiti essenziali per la presa in carico dei soggetti con mutazione BRCA sani e malati.

17 maggio 2018
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