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La Covid dimostra che serve un nuovo modello di prevenzione

di Ivan Cavicchi

Credo che quello che 30 anni fa poteva sembrare eccentrico se non utopico, sia possibile, ma solo perché l’economia ha tutto da guadagnare a tenere a bada le epidemie. Le epidemie uccidono le persone ma anche i sistemi economici. Fino ad oggi la salute per l’economia è stata un costo, da oggi in poi non può che diventare un investimento. Non più la salute compatibile con l’economia ma la salute compossibile per l’economia.

20 APR - Ho notato che buona parte delle proposte sul dopo virus che leggo regolarmente su questo giornale, hanno un carattere prevalentemente assistenziale, cioè si preoccupano di migliorare il sistema sanitario con lo scopo di migliorare la cura del malato contagiato. Nel cuore dei più, evidentemente prevale la mai sopita preferenza per la cura, molto meno quella per la prevenzione sulla quale nessuno, dico nessuno azzarda una qualche riflessione, pur esaltandone ovviamente meriti e virtù.
 
Oltre la cura
Ma la cura nelle epidemie pur con ingenti impieghi di risorse e con misure imperative come il lockdown, si limita agli individui al loro corpo e alle loro libertà, ma esclude le economie e la salvaguardia dei sistemi sociali, per i quali servirebbe quella che nel linguaggio convenzionale si dovrebbe definire una “strategia di prevenzione”, ma che Obama con grande lungimiranza e acume definì in tutt’altro modo: “l’infrastruttura” per proteggere il mondo dalla globalizzazione dei virus.
 
La domanda che faccio è semplice: dando ovviamente per scontato che una buona cura resta fondamentale ma in futuro per combattere le epidemie che la globalizzazione ci regalerà, la strategia di punta sarà una cura migliore o una prevenzione migliore? Nel caso la risposta fosse la prima a giudicare da quello che leggo, il problema è già risolto cioè abbiamo già le soluzioni che servono, ma nel caso la risposta fosse la seconda e rammentando la fine ingloriosa che ha fatto la nostra prevenzione teoricamente posta al centro della riforma del 1978 nel nostro paese, mi chiedo quale prevenzione ci serve? Ma soprattutto come si fa a passare da una idea tanto logora e abusata come prevenzione a quella di infrastruttura? Cioè quale è il passaggio teorico e pratico che serve?

 
Il fallimento della prevenzione
Mi dispiace non condividere con i più, il primato della riparazione e dell’assistenza, ma dal punto di vista strategico, la vera sfida contro le future epidemie per me, oggi come ieri, resta la prevenzione non la cura. Curare le persone distruggendo le economie e i sistemi sociali, ha poco senso. Morire di fame o di virus non è una grande differenza. Il punto è che l’epidemia proprio nel punto di interdipendenza tra salute e economia ha dimostrato senza ombra di dubbio il fallimento del nostro sistema di prevenzione nel senso che se esso avesse funzionato come avrebbe dovuto l’epidemia sarebbe stata molto ma molto diversa e le conseguenze sull’economia meno tragiche.
Cioè il punto è che la parola “prevenzione” per come è stata declinata nella nostra esperienza sanitaria, difronte ad una pandemia non è adeguata, cioè è la classica arma spuntata, perché resta da un punto di vista epistemico un rottame cartesiano del passato.
 
Niente scuse
L’altra domanda che pongo è come mai, davanti all’epidemia abbiamo fallito dal punto di vista della prevenzione?
Noi che come paese abbiamo la legislazione, a partire dalla Costituzione, più avanzata del mondo che prevede il diritto alla salute e quindi primariamente il diritto alla prevenzione prima ancora che a quello della cura, che abbiamo dipartimenti di prevenzione in ogni asl, un piano nazionale di prevenzione di durata triennale, e la legislazione più avanzata in tema di sicurezza e di salute nei luoghi di lavoro.
 
Lo so, sulla prevenzione abbiamo investito poco, essa è sempre stata la cenerentola del sistema, avevamo a che fare con un nemico invisibile e sconosciuto ecc Tutte cose vere, ma resta il dato nudo e crudo, che come modello di prevenzione cioè come strategia della salute difronte ad una pandemia esso è fallito. L’ospedale pur con le sue storiche aporie ha retto la prevenzione no. La prevenzione è stata scalzata interamente dalla protezione civile. Perché?
 
La super complessità
Per me (per le dimostrazioni rimando alla “quarta riforma” (segnatamente capitolo 5, "ripensare il concetto di tutela e di prevenzione") abbiamo fallito perché di fronte ad un grado di super complessità come è una pandemia la nostra prevenzione, intesa come norma, servizi, metodologia, prassi, ancora oggi resta drammaticamente un pensiero operativo arretrato, semplicistico, sostanzialmente inadeguato. Quasi artigianale.
 
Ma questo lo sapevamo già prima del covid 19 o almeno alcuni di noi si erano avventurati nell’analisi delle aporie sia dell’idea di tutela che di quella di prevenzione proponendo anche radicali ripensamenti. Non serviva il covid 19 per capire che la prevenzione fosse un’idea di tutela datata. Già con l’avvento dell’ambientalismo negli anni 90 capimmo che le logiche lineari e casualistiche della prevenzione erano inadatte a governare gradi alti di complessità.
 
Il problema, come spiego nella quarta riforma, nasce da lontano.
• da una idea di tutela vecchia di stampo giusnaturalistico che non abbiamo mai riformato ma che alla luce delle grandi trasformazioni culturali della nostra società, avremmo dovuto per lo meno ricontestualizzare,
 
• da cui è derivata una idea di prevenzione a sua volta superata perché nonostante tutto essa restava impantanata in vecchie epistemologie causaliste, deterministe, meccaniciste, lineari,
 
• dalla quale però è derivata un’idea di servizio di prevenzione quindi di operatività che anche se aggiornato in forma dipartimentale nel 99, è restato fermo a sua volta a vecchi postulati di sorveglianza quelli dell’ufficiale sanitario, a vecchi presupposti igienisti e lavoristi ma soprattutto prigioniero della vecchia logica della compatibilità, cioè della salute compatibile con l’economia.
 
In sostanza la medicina in generale ma la prevenzione in particolare, da quello che risulta dalle mie analisi, ha perso il treno fin dall’inizio della sfida della complessità che è una sfida che nasce in alcune discipline scientifiche in particolare la biologia prima della nascita della riforma sanitaria del '78.
In sostanza tornando alla pandemia abbiamo fallito perché le sue complessità erano del tutto fuori della portata operativa di una idea di prevenzione pensata fin dall’inizio in modo scientificamente semplice per un mondo tutto sommato semplice. Cartesiano. Come se il mondo fosse riducibile solo ai nessi di causalità e agli standard di compatibilità. .
Che la principale misura di prevenzione del contagio sia stato il blokdown la dice lunga sullo stato effettivo della nostra prevenzione.
 
Un commento tanto presuntuoso quanto sgradevole
Mi ha colpito e dispiaciuto nello stesso tempo il commento di Vittorio Carreri in calce al mio articolo con il quale avanzavo la proposta di quarta riforma. (QS, 6 aprile 2020). Carreri è stato il Direttore del Servizio di prevenzione sanitaria della Regione Lombardia e il Presidente e Consigliere della Società italiana di igiene, medicina preventiva e sanità pubblica. Quindi una autorità nel campo della prevenzione.
 
Egli dissentendo, legittimamente sia chiaro, dall’idea di quarta riforma, riferendosi all’epidemia in corso aggiunge “è tempo che parlino coloro che tra infinite difficoltà (cioè “lui”) hanno tentato di costruire una efficace prevenzione, una razionale organizzazione distrettuale e un concreto ammodernamento della rete ospedaliera” aggiungendo rivolgendosi a me “Chi da decenni fa solo documenti abnormi e poco comprensibili si diano finalmente una calmata. Il SSN ha bisogno di semplificazione, di prevenzione efficace, di assistenza sanitaria primaria, di ospedali razionali e sicuri”.
 
A Carreri a cui mi pare non faccia difetto l’impudenza al punto da descriverci la sanità lombarda in piena epidemia come i giardini di Mirabell, vorrei far notare:
• che in Lombardia a parte gli ospedali come Bergamo, a fallire nei confronti del covid 19, è stata prima di tutto e in ogni senso proprio la “sua” prevenzione (sui distretti in Lombardia preferisco stendere un velo pietoso),
 
• che se lui trova poco comprensibili le mie proposte di riforma solo perché magari mettono in crisi le sue annose certezze, è possibile che dipenda non solo da me ma anche dalla sua passione per la conservazione e dalla sua ostinazione a non fare i conti con il tempo cominciando intanto ad accettare i limiti del tempo cioè i suoi ammesso che ne abbia naturalmente,
 
• che per un epistemologo uno schema più semplice della prevenzione non esiste per cui tornare, in un pandemia, alla semplificazione è una follia semmai sarebbe necessario il contrario complessificare. Persino fare i tamponi che un atto semplice di profilassi in una pandemia diventa complessità pura.
 
Un aneddoto molto attuale
Di contro alla scortesia di Carreri, voglio offrire un anedotto che riguarda la prevenzione e la necessità di ripensarla e che considero ora in piena epidemia molto attuale.
 
Come tutti sanno il più grande contributo alla cultura della prevenzione e che poi è finito nella riforma del '78 e in tante norme successive è venuto dal sindacato e precisamente dalle lotte operaie degli anni 60/70. Un ricordo affettuoso va al mio maestro di prevenzione Gastone Marri quello che è stato definito il “padre della medicina dei lavoratori” e che a Corso d’Italia, sede nazionale della Cgil a Roma, mi ha insegnato i gruppi omogenei, la non delega, la non monetizzazione della salute, le mappe di rischio, cioè il discorso della salute come lotta politica e come emancipazione non solo come semplice difesa dalle nocività.
 
Nel 1990 la Cgil nazionale dopo i fatti dell’Acna e della val Bormida, cioè dopo essersi accorta che non aveva senso il conflitto tra ambiente di lavoro e ambiente di vita, decise di istituire il Dipartimento salute e ambiente e di affidarmene la responsabilità.
La prima difficoltà che incontrai fu quella di armonizzare approcci, metodi, epistemologie, pratiche, visioni, servizi, nel senso che l’idea di salute in fabbrica doveva fare i conti con una complessità molto molto più grande che era quella ecologista e ambientale ma anche quella economica e produttiva.
 
Proprio in quegli anni avevo scritto un libro con il quale tentavo di ripensare la cultura già allora piuttosto semplicistica della prevenzione nel quadro delle nuova complessità, quella, tanto per intenderci, che arrivò in Italia da oltre oceano, negli anni '80 e che Bocchi e Cerutti condensarono in una memorabile antologia che si chiamava proprio “La sfida della complessità” (1985).
 
Il titolo del libro era “La nuova previsione, tecnologia, ambiente e salute” (1990). Alla sua uscita, voluta soprattutto da Michelangelo Notarianni allora direttore editoriale degli Editori Riuniti, fui quasi deriso per non dire massacrato dal mondo della prevenzione e in particolare da colui che al tempo era il segretario nazionale della Snop (Società italiana operatori della prevenzione), Graziano Frigeri, con il quale come sindacato avevamo ovviamente una grande intesa di intenti e che personalmente tenevo in grande stima. Il mio tentativo di complessificare l’idea di prevenzione e addirittura di farla evolvere verso una idea più politica di predicibilità fu bocciata.
 
Dopo molti anni ricevetti da Graziano Frigeri con il quale avevo perso i rapporti, una mail con la quale mi raccontava che le cose nel mondo della prevenzione andavano malissimo, che i dipartimenti erano ridotti alla disperazione, gli operatori molto demotivati, e che l’idea stessa di prevenzione era in crisi, e riferendosi al mio libro del 1990 si scusava delle sue critiche e per non aver capito in tempo la sfida della complessità rispetto alla quale ora stava pagando come settore e come professione tutte le conseguenze .
 
Un atto tanto leale e tanto intellettualmente onesto non mi è mai capitato in tutta la mia vita professionale. Un saluto affettuoso a Graziano Frigeri già segretario della Snop.
 
Salute per l’economia
Io penso che oggi dopo questa pandemia l’idea di tutela legata alla prevenzione debba essere radicalmente riformata, esattamente come provai a fare nel mio piccolo, ormai 30 anni fa, con la mia teoria della predicibilità per rispondere alle nuove complessità legate allora all’ambiente alla tecnologia all’economia.
 
Con la pandemia il grado di complessità che dobbiamo governare è semplicemente più alto. Chi pensa di rispondere ad esso con le semplificazioni e con la nostalgia del passato, peraltro indiscutibilmente fallimentare, non sa di cosa parla.
 
Dalla vecchia esperienza della salute operaia di mezzo secolo fa ho imparato che la salute non si difende come intende ancora oggi certa prevenzione ma si costruisce e si costruisce con l’emancipazione cioè emancipando il lavoro da organizzazioni solo orientate al profitto. Cioè emancipando rispetto al rischio di una pandemia, un intera società nel rispetto del lavoro, dell’ambiente e della salute.
 
Credo che quello che 30 anni fa poteva sembrare eccentrico se non utopico, oggi sia possibile, ma solo perché l’economia ha tutto da guadagnare a tenere a bada le epidemie. Le epidemie uccidono le persone ma anche i sistemi economici. Fino ad oggi la salute per l’economia è stata un costo, da oggi in poi non può che diventare un investimento. Non più la salute compatibile con l’economia ma la salute compossibile per l’economia.
 
Conclusioni
Si deve avere il coraggio politico di voltare pagina altrimenti saranno guai. Ribadisco “quarta riforma” per ripensare l’idea di tutela e per riformare il nostro sistema sanitario a partire dalla prevenzione.
 
Dalle epidemie ci si difende evitandole con una infrastruttura che vale come una porta che davanti al virus resta chiusa non solo che non lo fa passare ma che gli nega l’esistenza. Curare in una epidemia per quanto necessario, è sempre arrivare tardi cioè arrivare dopo.
 
Ivan Cavicchi

20 aprile 2020
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