Gentile Direttore
ho avuto già il piacere di essere già ospitato nel Luglio scorso dal Vostro QS che leggo sempre con interesse ma anche con un crescente imbarazzo quando mi imbatto nella lettura delle sempre più numerose opinioni che presentano il nostro Servizio Sanitario Nazionale in dissesto e sottofinanziato.
Su questo ultimo tema la maggior parte dei commenti (pochissimi in verità originali, gli altri si limitano a partire dall’assunto di una o due fonti originali) si basa sul raffronto tra il nostro SSN e quello tedesco. Sono abituato a fare assessment (come si fa in HTA) con il metro della piramide della Hierarchy of evidence, ove si dà sempre più importanza ai Cohort studies piuttosto che ai Single case study; e certamente i pareri quasi sempre basati sui valori OCSE si possono posizionare addirittura oltre ai Cohort Studies e quindi ai vertici della piramide, area della massima affidabilità negli assessment. E sono ben conscio che questo mio parere si attesti alla base della piramide anche se basato su ricerche e fonti affidabili (riportate in sintesi in fondo).
Quando si parla di statistiche, la cui precisione è particolarmente importante quando si studia la sanità, è giusto ricordare che più o meno blasonati Enti ricorrono a schiere di analisti abituati a maneggiare numeri con approccio matematico ma – temo – non sempre dotati della capacità di lettura dei loro contenuti. Con la conseguenza, in cascata, che chi usa questi parametri come fondamento delle proprie ulteriori valutazioni in buona fede, malizia o ignoranza, va fuori strada. Nel caso specifico paragonare la “spesa per la salute” di due paesi è cosa ardua: basta leggere la definizione di “spesa per la salute” secondo il System of Health Accounts dell’OCSE per accorgersi che la definizione non è poi così chiara quando vogliamo capire se la spesa sanitaria considerata dalle statistiche è la pubblica o la somma di pubblica e privata. Solo una delle tabelle prese in esame dal rapporto sotto menzionato titola chiaramente “spesa pubblica”, le altre no.
È la stessa imprecisione (verificata in molti anni di studi) che affligge le statistiche internazionali sui posti letto quando le stesse non chiariscono sempre se si tratta di letti disponibili, occupati, pubblici, privati convenzionati o non convenzionati.
Fatta questa non trascurabile premessa e ipotizzando – in assenza di certezza- che si parli della stessa spesa, cioè la pubblica, veniamo al caso in esame: il Rapporto HC at Glance 2024 dell’OCSE attribuisce all’Italia una spesa per la sanità pari a circa il 7% del PIL e alla Germania quasi l’11 %. Da questa dichiarata differenza parte la sirena (usatissima come strumento di battaglia politica, giornalismo di inchiesta non sempre imparziale e nelle ospitate TV) sul supposto sottofinanziamento del nostro Servizio. Ma il paragone non sta in piedi perché i SSN dei due Paesi sono assolutamente diversi sia nei contenuti che nella forma di finanziamento che li alimenta. Circa i contenuti – per fare solo un esempio -ricordiamo che da noi i servizi sociosanitari sono erogati con una organizzazione frammentata tra Stato Regioni e Comuni per cui non tutto il sociosanitario ricade nella spessa del SSN, mentre in Germania lo è in grandissima parte. Circa il finanziamento: da noi il SSN è basato sul modello Beveridge cioè finanziato principalmente (sintetizzo per semplicità) attraverso le tasse, mentre in Germania (modello Bismark) lo stesso è alimentato in grandissima parte dalle Assicurazioni.
Il che vuol dire che da noi, a parte qualche limitato ticket, le prestazioni sono gratuite o meglio già pagate tramite le tasse: e che lo sono (gratis) purtroppo completamente per i moltissimi evasori (dato 2019, temo non migliorato, tra il 10 ed il 13% del nostro PIL contro il 3% che si verifica in Germania) i quali tra l’altro indeboliscono il finanziamento del SSN. In Germania il Servizio si basa – come detto- su un modello assicurativo obbligatorio in base al quale i cittadini sono chiamati a sottoscrivere un’assicurazione che può essere pubblica o privata. Riferendoci a quella pubblica (sempre sintetizzando) il cittadino paga per il Servizio circa l’8% del proprio reddito (in aggiunta alle tasse ovvio, tasse il cui livello è molto simile al nostro) mentre il suo datore di lavoro ne paga un altro 7% (circa il doppio della quota stimata dei contributi INPS in Italia dedicata alla sanità).
Poiché secondo l’ISTAT/OCSE la componente reddito di lavoro del PIL in Italia è circa il 40% dello stesso, se i cittadini italiani dovessero pagare per i Servizi sanitari (come in Germania) l’8% di questa quota direttamente e un altro 3,5 tramite datore di lavoro, il ns SSN, oltre alle tasse, disporrebbe di un ulteriore finanziamento (calcolato su quel 40% circa) pari ad oltre il 4 % del PIL. Che, sommato alla quota già considerata dalle statistiche su citate, porterebbe il valore in percentuale del nostro PIL destinato alla sanità pari o addirittura superiore a quello tedesco. Ed è possibile (sprechi a parte cui alludo in chiusura) che a maggior finanziamento corrispondano – anche se non è detto – servizi migliori. Per fare un solo esempio: quelli che da noi sono chiamati MMG in Germania sono retribuiti sulla base di prestazioni erogate a differenza dell’Italia ove gli MMG sono retribuiti semplicemente sulla base del numero di assistiti. Facile ipotizzare che ciò costituisca un incoraggiamento a rendere migliori servizi.
Sarebbe giusto infine considerare il gioco della deducibilità dalle tasse delle spese per la sanità in Italia e in Germania: lascio questa ulteriore valutazione agli Enti che studiano queste tematiche con mezzi decisamente superiori ai miei.
Circa la gestione dei fondi, al di là del paragone con la Germania, ho già espresso nel precedente articolo la mia opinione e cioè che non abbiamo sufficiente capacità manageriale e organizzativa di gestire queste somme, sicuramente sufficienti se utilizzate a dovere (magari, per esempio, senza premiare i DG se le loro Aziende hanno chiuso i conti in pesante rosso).
Il Libro Bianco di ISPE-Sanità già nel 2014 calcolava in oltre 17 miliardi di € il valore della inefficienza e degli sprechi, cifra che -secondo il Rapporto- avrebbe raggiunto già in quell’epoca i 23 miliardi incluso la corruzione.
Ho ovviamente ascoltato recentemente con grande soddisfazione e totale condivisione un Personaggio autorevolissimo e certamente informato (il Senatore Francesco Zaffini, Presidente della Commissione X del Senato, che si occupa tra l’altro di sanità) in apertura della manifestazione sul PNHTA per i dispositivi medici 2023-2025, dichiarare che oggi mettere soldi nella sanità è come mettere acqua in un serbatoio bucato, se non si agisce sul controllo della spesa degli investimenti degli esisti e della appropriatezza.
Stefano Scillieri
Docente (a.c.) Clinical and health care engineering
DIBRIS- UNIGE Prof. Ing. G. STEFANO SCILLIERI
Principali fonti:
https://temi.camera.it/leg17/post/app_la_composizione_dei_finanziamenti_del_fabbisogno_sanitario_nazionale; https://www.finanze.gov.it/export/sites/finanze/.galleries/Documenti/statistiche/Gli_indicatori_statistici_internazionali.pdf;
https://www.agenas.gov.it/comunicazione/primo-piano/2314-agenas-presenta-il-programma-nazionale-hta-dispositivi-medici-pnhta-2023-2025;
https://www.wallstreetitalia.com/evasione-fiscale-costa-825-miliardi-allue-italia-e-danimarca-in-vetta/
https://www.psy.it/il-sistema-di-assistenza-sanitaria-in-germania/
https://www.saluteinternazionale.info/2014/09/il-sistema-sanitario-tedesco/
https://osservatoriocpi.unicatt.it/cpi-SSNTEDESCO.pdf
https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-europe-2024_b3704e14-en.html
https://www.oecd.org/en/publications/a-system-of-health-accounts-2011_9789264270985-en.html
https://www.miopharmablog.it/2014/05/corruzione-in-sanita-il-libro-bianco-di-ispe-sanita/
https://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/dibattiti-e-idee/2014-09-18/corruzione-sanita-vale-spending-164128.php?fromSearch&uuid=AbOc4NOK
https://www.darioflaccovio.it/libri-impianti/2316-ingegneria-clinica-e-ingegneria-per-la-sanita-iii-edizione.html
Colloqui diretti con cittadini tedeschi
