Farmaci Ssn: la spesa è super-efficiente e “paretiana” e il tetto sottostimato

Gentile direttore,
la spesa farmaceutica anche quest’anno “sforerà” il proprio tetto, il 20% su quello complessivo, sopra di circa 4 miliardi, il 40% su quello degli “acquisti diretti”, ex ospedaliera. Disavanzo che dovrà essere restituito (“payback”) da chi ha venduto, le industrie, e chi ha comprato, le Regioni, per queste ultime una partita di giro contabile all’interno della Pubblica Amministrazione. La misura è da anni lo strumento principale di controllo della spesa farmaceutica SSN

Con le dovute differenze quanto segue è applicabile anche ai dispositivi medici, soggetti a misura analoga.

La terminologia utilizzata (cronico disavanzo, continuo sforamento, payback) induce semanticamente a ritenere la spesa mal gestita e inefficiente. In realtà è il contrario: in EU e OCSE spendiamo meno degli altri, con prezzi tra i più bassi, con AIFA tra le Agenzie più rigorose e restrittive (note, piani terapeutici, registri, ecc.), e pure, soprattutto, rimborsando più farmaci di tutti.

Più efficace ed efficiente di così la spesa non potrebbe essere, definibile come “paretiana” (da Wilfredo Pareto) ovvero ridurla inficerebbe il livello di assistenza

In sintesi, sforiamo il tetto perché è sin dall’inizio pesantemente sottostimato. Generando così quell’artificioso disavanzo che il payback trasforma in taglio della spesa. Una sottostima che il decisore pubblico, seppure regolatore assoluto del sistema e di esso monopsonista, utilitaristicamente non ha mai corretto

Il tetto, quindi, è una sorta di illusione ottica, il Marte del Borromini imponente nel suo trompe-l’oeil, ma alto solo 70 cm. Col payback che, per ridurre la spesa, ne è causa e non effetto, come invece dovrebbe normalmente essere. Gli inglesi, per indicare l’inversione tra causa ed effetto, dicono “la coda che scodinzola il cane”

Quale sarebbe allora il livello giusto del tetto? Dovrebbe corrispondere al fabbisogno di spesa per il livello di assistenza voluta. Che è appunto quella “paretiana” di oggi, 4 miliardi più dell’attuale, al 18% del fondo SSN dall’attuale 15.3%.

Senza attingere all’esterno, una proposta di soluzione tampone interna al comparto, è il delisting per similarità, vista la ridondanza dell’offerta nel prontuario. Tuttavia, l’incomprimibilità della domanda (prevalenza e incidenza) sposterebbe solo la spesa tra farmaci analoghi di prezzo simile, quindi con pari efficienza allocativa

Andrebbe poi affrontata l’iniquità del payback, misura di economia pianificata che stride con parecchi principi dell’economia di mercato: frena lo sviluppo, inutile crescere se devo restituire i guadagni. È anticoncorrenziale: penalizza chi ha i prodotti migliori, più prescritti, o in H e A-PHT, o le PME. Sperequa temporalmente: ripago oggi per ieri ovvero un contesto mutato. Innesca rebound inflativi a compensazione. Altera il principio del beneficio coi pazienti trattati a carico delle industrie. Ignora la causalità tra colpa e pena. Mette a rischio i bilanci regionali che lo includono a preventivo come posta in entrata

Diverse le soluzioni per mitigarne l’impatto. Compensato tra i tetti trasversale o longitudinale. Indicizzato sulle revenue di prodotto o industria, sull’uso compassionevole, sugli investimenti qualificati, sulla riduzione delle spese di marketing. Esente per i costo-efficaci, gli innovativi, gli orfani. Sostituibile con un pagamento anticipato o con voucher rivendibili. Negoziato ad hoc sul singolo prodotto o nel listino.

Certo la soluzione ideale sarebbe quella di allineare il tetto al fabbisogno, ovvero aggiungere quei 4 miliardi, uno 0.3% della spesa pubblica totale, di cui i farmaci SSN assorbono appena un cinquantesimo, il 2.2%, un punto di PIL, un centesimo della nostra ricchezza. Sono davvero così poco prioritari? Dove è più utile per la collettività spendere le proprie tasse?

La risposta passa dalla comparazione dell’utilità marginale nel rapporto costo-beneficio tra le diverse voci di spesa (es.: il ponte sullo stretto, qualche cacciabombardiere supertecnologico in più, altri futuristici grattacieli, ecc., ecc.)

Tutto utile, sia chiaro, ma nel Paese più anziano del mondo le priorità sono altre. Altrimenti finisce, parafrasando la battuta di Longanesi, che “vivevano malati, perché così costava meno”

Prof. Fabrizio Gianfrate
Economia Sanitaria