Decreto Tariffe e Cure Palliative: la Corte dei Conti potrebbe contestare l’uso delle nuove codifiche?  

Gentile Direttore,
il Decreto Tariffe non considera la realtà delle visite di Cure Palliative (CP) esistenti. Esse sono erogate da medici come prestazioni ordinarie a pz stabili ambulatoriali, da parte di quei servizi di CP (talora uniti alla Terapia del Dolore (TDol)) sopravvissuti all’esclusione dagli standard ospedalieri, che certo riservano ai pz gravi le prestazioni in equipe multidisciplinare in hospice o al domicilio.

Tale decreto istituisce per la prima volta una codifica per le visite di CP, ma prevede esclusivamente prestazioni di equipe con Piano Assistenziale Individuale (PAI):

89.01.R VISITA DI CONTROLLO PER CURE PALLIATIVE. Incluso: rivalutazione del PAI € 17,90 ;

89.07.A PRIMA VISITA MULTIDISCIPLINARE PER CURE PALLIATIVE. Incluso: stesura del PAI € 46,00 (ben più dei 25 euro delle ordinarie prime visite).

Non è prevista la codifica per quelle ordinarie visite di CP rivolte ai pz non necessitanti di multiprofessionalità o di PAI, ma solo di rinvio a controlli.

Resta invece invariata la “89.7A.1 PRIMA VISITA ANESTESIOLOGICA/ALGOLOGICA Prima valutazione per terapia del dolore (TDol) … € 25,00”, codifica che era prima spesso usata per le Visite di CP. A complicare il quadro dei distinguo, va ricordato che l’invio in ambulatori di TDol oppure di CP (in epoca in cui le carenze dovrebbero spingere a sinergie), avviene in alcuni centri fra pz con dolore cronico cosiddetto “benigno” e pz con dolore “oncologico”. Ma da altri tale divisione (salvo che nei pz terminali) è ormai considerata impropria ed obsoleta, da un lato perché il dolore è dolore (… fa sempre male …) e dall’altro perché sappiamo che fortunatamente la mortalità del pz oncologico è progressivamente calata (del 15% negli ultimi 10 anni), con cronicizzazioni ed anche guarigioni.

Un chiarimento su quale sia la codifica da usare per le visite mediche di CP che vengono erogate, sarebbe necessario, anche x non incorrere in futuri problemi magari con la Corte dei Conti, che potrebbe contestare l’erogazione di prestazioni non conformi alla realtà aventi costi per il SSN quasi doppi rispetto alla ordinaria prima visita sinora attuata.

Infatti la multiprofessionalità necessaria per il PAI certo impone una attività specifica da refertare da parte di più membri dell’equipe (con firma multipla? non certo la sola presenza infermieristica di ogni ambulatorio). Il PAI è elemento specifico da redigere, come statuito negli stessi LEA (di cui il decr tariffe è applicazione) all’art. 21 c. 3 “Il PAI definisce i bisogni terapeutico-riabilitativi e assistenziali … e’ redatto dall’unita’ di valutazione multidimensionale, con il coinvolgimento di tutte le componenti dell’offerta assistenziale sanitaria, sociosanitaria e sociale, del pz e della sua famiglia”.
In sintesi andrebbe esplicitato dalle autorità competenti:
– Se risulti corretto usare la dicitura “Prima visita multidisciplinare di CP con … PAI” remunerata 46 euro (non esistendo altra denominazione per le prime visite di CP), per le stesse prestazioni prima codificate con la dicitura “prima vis di TDol” e remunerate circa la metà.
– Ovvero se invece, anche nelle more di eventuale istituzione della visita ordinaria di CP, sia opportuno l’uso di codifiche precedenti o diverse; riservando ad es la visita multidisciplinare con PAI alle CP domiciliari di Base, laddove in carico al MMG.

Tale problematica è certo causata dalla omissione delle CP come disciplina negli standard ospedalieri del DM 70/20125 a cui i LEA del 2017 si sono adattati con il nomenclatore che le prevede solo con la definizione dei PAI tipici dell’attività di equipe domiciliare e non nosocomiale (non risultando recepito con codifiche il correttivo dell’art 38 c 2 che ne garantirebbe la presenza nel corso dei ricoveri).

Persiste infatti l’errata concezione per cui le CP sono necessarie solo nella terminalità, anche se da molto tempo è evidente che si possono occupare delle sofferenze sintomatologiche in ogni fase di malattia con ambulatori dedicati.

Inoltre non viene considerata la presenza di dolore e l’elevatissima mortalità, spesso gravata da sofferenza, presente nei nosocomi: secondo l’Istat nel 2021 circa il 60% dei decessi, ovvero 706.969, sono avvenuti in ospedale. Anche se in futuro lo sviluppo dei servizi di CP territoriali la limiterà, certo non potrà abolirla. È necessaria la presenza strutturata di CP in ogni ospedale quale standard minimo di cura (e di eticità) da garantire stabilmente (non pretendendo di porre in carico alle spesso scarne CP territoriali le elevate necessità ospedaliere come tentato invano dal 2022 col DM 77). Ciò migliorerebbe la qualità di vita dei malati, evitando accanimenti terapeutici, gravosi sia in termini di sofferenze che di costi inutili.

Si auspica che nuovi organismi ministeriali, occupandosi pragmaticamente della sofferenza, superino fraintendimenti e vecchie rendite di posizione.

Marco Ceresa
Medico