L’Italia, la salute e le diseguaglianze in un mondo globalizzato 

Gentile Direttore,
la globalizzazione ha favorito la polarizzazione delle ricchezze e interrotto gli “ascensori sociali” con il disinvestimento sui modelli di welfare. I ceti medi e i ceti lavorativi stanno pauperizzandosi e i piccoli patrimoni accumulati in vite di lavoro vengono utilizzati sempre più per garantire la sopravvivenza dei familiari, figli e nipoti. Il più importante ammortizzatore sociale oggi in Italia sono i patrimoni dei ceti medi e produttivi finché non si esauriranno anche loro.

Il Rapporto Oxfam 2025 rileva come nel 2024 la ricchezza dei miliardari è cresciuta, in termini reali, di 2.000 miliardi di dollari, pari a circa 5,7 miliardi di dollari al giorno, a un ritmo tre volte superiore rispetto all’anno precedente.
Per contro il numero di persone che vivono in povertà, con meno di 6,85 dollari al giorno, è rimasto pressoché invariato rispetto al 1990 e, alle tendenze attuali, sarebbe necessario più di un secolo per portare l’intera popolazione del pianeta sopra questa soglia.

In Italia il 5% più ricco delle famiglie, titolare del 47,7% della ricchezza nazionale, possiede quasi il 20% in più della ricchezza complessivamente detenuta dal 90% più povero. La crescita della disuguaglianza rende l’Italia un Paese dalle fortune invertite con strutture di opportunità fortemente differenziate per i suoi cittadini.

Le crescenti disuguaglianze sono la conseguenza non voluta, ma neanche efficacemente contrastata, di un sistema economico poco dinamico ed incapace di generare benessere per tutti. Un sistema che premia i più abbienti e spreme sempre di più il resto della società.

Questo sistema cerca di legittimarsi tramite una narrazione che cerca di attribuire una veste morale alle disuguaglianze, enfatizzando, ma di fatto snaturando, il concetto di merito ed assurgendo la meritocrazia a principio ordinatore di una società giusta, di ispirazione calvinista. Chi è povero non ha merito. Tale approccio è il risultato di scelte politiche che hanno prodotto profondi mutamenti nella distribuzione di risorse, dotazioni, opportunità e potere tra i cittadini. Come è noto le disuguaglianze non sono né casuali né ineluttabili.

I dati sulla ricchezza estrema nel mondo
Secondo la Rivista Forbes nei 12 mesi intercorsi tra fine di novembre del 2023 e fine di novembre del 2024 la ricchezza complessiva dei miliardari è cresciuta, in termini reali, di 2.000 miliardi di dollari e il numero dei miliardari è aumentato di 204 unità, al ritmo di quasi 4 nuovi miliardari a settimana.

Nel periodo considerato i miliardari hanno visto crescere i propri patrimoni al ritmo di 2 milioni di dollari al giorno. L’incremento dei patrimoni dei 10 miliardari più ricchi al mondo è stato ancora più marcato: ovvero circa 100 milioni di dollari al giorno. Anche se uno di loro vedesse evaporare il 99% della propria ricchezza, rimarrebbe comunque un miliardario.

Però oltre 1/3 (il 36%) della ricchezza dei miliardari è ereditata. Nel 2023, per la prima volta, la quota di ricchezza dei nuovi miliardari derivante da eredità ha superato quella attribuibile all’attività imprenditoriale. Ovvero i loro patrimoni vivono di vita propria in una dimensione finanziaria autonoma e avulsa impieghi “produttivi”.

Nel 2023, il club delle economie avanzate ha registrato un afflusso netto di redditi da capitale dal Sud del Mondo per quasi 1.000 miliardi di dollari. Un’“estrazione” di cui ha beneficiato l’1% più ricco nel Nord globale per oltre 30 milioni di dollari all’ora.

La crescita della povertà e della povertà assoluta
La Banca Mondiale nei suoi ultimi report rileva che il ritmo con cui si sta contraendo la povertà estrema si è fortemente ridotto negli ultimi anni. Nei Paesi a basso reddito l’incidenza della povertà è superiore a quella registrata prima della pandemia da Covid-19.

Nel suo ultimo rapporto sulla povertà la Banca osserva che senza una crescita più robusta ed inclusiva ci vorranno decenni per eradicare la povertà estrema – condizione in cui versa chi non dispone di risorse economiche giornaliere superiori a 2.15 dollari – e più di un secolo per portare sopra la soglia di povertà di 6.85 dollari al giorno (parametrata sui Paesi a medio-alto reddito) l’intera popolazione del pianeta.
Se 150 milioni di persone sono riuscite ad affrancarsi dalla povertà estrema tra il 2013 e il 2019, si stima che solo 69 milioni di persone potranno farlo tra il 2024 e il 2030, portando il numero dei poveri globali dagli attuali quasi 700 milioni ai 622 milioni di persone (il 7,3% della popolazione mondiale).

Sebbene la percentuale di popolazione mondiale che vive in povertà sia diminuita nell’ultimo trentennio, il numero assoluto di individui che vivono sotto la soglia di povertà di 6,85 dollari al giorno monitorata dalla Banca Mondiale è oggi lo stesso del 1990, poco più di 3,5 miliardi di persone.
Quasi un individuo su due (il 44% dell’umanità) vive oggi con meno di 6,85 dollari al giorno.
Se le proiezioni verranno confermate, non raggiungeremo l’obiettivo di eliminare la povertà estrema entro il 2030, come stabilito nell’Agenda 2030 per lo Sviluppo Sostenibile, sottoscritta nel 2015 dai 193 governi dei Paesi membri delle Nazioni Unite.

La platea dei poveri su scala globale è estremamente diversificata
Due terzi della popolazione globale in povertà estrema vivono nell’Africa subsahariana, proporzione che raggiunge il 75% se si includono altri Paesi vulnerabili e coinvolti nei conflitti. Queste popolazioni sono quelle che alimentano i flussi migratori “ambientali”.
L’incidenza della povertà estrema colpisce più il genere femminile: una donna su dieci nel mondo vive in condizioni di estrema povertà, una proporzione più alta rispetto al genere maschile (con un gap di 24,3 milioni in termini assoluti). Ovviamente la povertà non è solo relativa alla dimensione monetaria, ma riguarda l’accesso alla sanità, all’istruzione e all’acqua pulita; per tante persone povertà significa anche fame.

Attualmente 733 milioni di persone soffrono la fame nel mondo, 152 milioni in più rispetto al 2019. Per ridurre la povertà estrema è necessario rafforzare e rendere più inclusiva la crescita del reddito, una politica che trova molte resistenze da parte dei ceti più benestanti.
Secondo la Banca Mondiale elevate disuguaglianze rappresentano un serio ostacolo per l’uscita dalla povertà di ampie fasce della popolazione mentre una crescita economica moderata, accompagnata da una riduzione delle disuguaglianze economiche, permetterebbe di ottenere risultati migliori nella riduzione della povertà estrema rispetto al mero perseguimento della crescita economica.
Per difendere i successi della globalizzazione, si enfatizza la fuoriuscita dallo stato di indigenza di centinaia di milioni di persone.

La drastica riduzione della povertà estrema cui si fa riferimento nel dibattito pubblico riguarda la dinamica del numero di persone in grado di spendere per consumi almeno 2,15 dollari al giorno pro-capite in parità di potere d’acquisto. Chi non riesce a raggiungere tale soglia con i propri consumi è considerato estremamente povero. Di cosa parliamo?
Con una soglia di povertà più elevata (2.50 dollari al giorno) e senza considerare la Cina il miglioramento nella
povertà estrema è marginale nel ventennio 1990-2010. Incrementando ulteriormente la soglia (e portandola a 5.50 USD al giorno, come scelto dalla Banca Mondiale a partire dagli anni più recenti) ed escludendo l’intera regione dell’Asia Orientale e del Pacifico, il numero dei poveri globale è cresciuto di 660 milioni tra il 1990 e il 2015.

Ricchezza “estratta”, non creata
L’idea che i super-ricchi siano ricchi principalmente grazie al loro impegno personale, all’elevata propensione
al rischio e a un marcato spirito imprenditoriale è una credenza tanto persistente quanto distorta: una parte consistente delle fortune dei miliardari deriva da eredità, clientelismo e potere monopolistico delle imprese che dirigono o controllano.
Il 36% della ricchezza dei miliardari è ereditata: un livello record destinato ad aumentare ulteriormente. La trasmissione intergenerazionale di grandi fortune sta creando una nuova aristocrazia planetaria, sostenendo e perpetuando un sistema globale estremamente ingiusto.

Nel 2023, per la prima volta dalla pubblicazione del Global Wealth Report da UBS, la quota di ricchezza dei nuovi miliardari derivante da eredità ha superato quella attribuibile all’attività imprenditoriale.
Tutti i miliardari del mondo sotto i 30 anni hanno ereditato i propri patrimoni, una prima ondata di quello che è stato soprannominato “il grande trasferimento di ricchezza”, per cui si prevede che nei prossimi due o tre decenni più di 1.000 miliardari lasceranno oltre 5.200 miliardi di dollari ai propri eredi.

Questo trasferimento sarà in gran parte non tassato: secondo un’analisi di Oxfam, 2/3 dei Paesi non assoggettano a tassazione i lasciti ai discendenti diretti e metà dei miliardari del mondo vivono in Paesi i cui sistemi fiscali non prevedono alcuna imposta di successione. L’America Latina è la regione con il più alto stock di ricchezza ereditata, ma solo nove Paesi nella regione tassano le successioni, le donazioni e i patrimoni.

Altrettanto importanti sono i legami familiari e di amicizia tra le élite che rafforzano ulteriormente il grado della loro influenza. Un tentativo di quantificare l’ammontare di ricchezza dei miliardari ascrivibile a relazioni di tipo clientelare (approssimate dall’operare in settori economici meno concorrenziali) è stato fatto dall’Economist che ha rilevato come tra il 1998 e il 2023 la ricchezza dei “crony-capitalists” sia passata da 315 miliardi di dollari (circa 1% del PIL planetario) a 3.000 miliardi di dollari (quasi il 3%).

La crescita della ricchezza dei miliardari è strettamente connessa con l’immenso potere di mercato esercitato dalle imprese che controllano o dirigono. Un potere monopolistico che garantisce rendite immeritate e contribuisce alla crescita delle disuguaglianze economiche. I ricavi combinati delle cinque più grandi aziende al mondo sono superiori al reddito aggregato dei due miliardi di persone più povere del pianeta (un quarto della popolazione mondiale).

Le aziende monopolistiche limitano le opportunità di ingresso sui mercati per i competitor e soffocano l’innovazione. Il maggior potere di mercato di cui dispongono tende a trasferirsi sul mercato del lavoro: se l’occupazione si concentra in poche imprese si fa meno intensa la concorrenza tra loro per i lavoratori che, specularmente, hanno meno alternative e opportunità, e vedono – soprattutto i meno qualificati – il proprio potere contrattuale e i salari ridursi.
I monopoli determinano a livello economico una “redistribuzione alla rovescia”: dai lavoratori ai detentori del capitale e rafforzano un sistema economico che avvantaggia una élite di pochi a scapito di molti, in particolare nel Sud del mondo.

La giustificazione delle diseguaglianze
In più di un’occasione in passato le società hanno cercato di giustificare moralmente le disuguaglianze. Oggi si ricorre a due narrazioni tra loro collegate che riguardano il concetto di “valore” e quello di “merito”.
Da parte del mondo imprenditoriale – dalla finanza al settore farmaceutico fino alle piccole startup – si afferma con enfasi: “siamo attori produttivi dell’economia, la nostra attività genera ricchezza, assumiamo grandi rischi e meritiamo pertanto remunerazioni più elevate”. Questo messaggio sulla “creazione di valore” e sulla remunerazione dei “creatori” presenta forti discrezionalità ed ambiguità. Il concetto di valore, definito attraverso il prezzo non permette, ad esempio, di distinguere tra attività produttive in cui il valore si crea (generando profitti) e quelle in cui è semplicemente estratto (generando rendita). Se non si è in grado di distinguere tra i due tipi di attività, diventa pressoché impossibile capire chi crea valore e chi no.

La “creazione di valore” è uno sforzo collettivo cui compartecipano diversi stakeholder (azionisti, manager, lavoratori, financo lo Stato con i suoi investimenti. Il concetto di “valore” è legato alla direzione che si vuole imprimere all’economia e agli obiettivi ritenuti importanti (“di maggior valore”) per la collettività, cui orientare l’attività economica, compartecipando anche con risorse pubbliche. Creiamo valore quando le scelte economiche valorizzano l’innovazione e il capitale umano, operano per la preservazione dell’ambiente, si avvalgono di pratiche inclusive, contrastando la povertà, l’esclusione sociale e i divari economici.

Livelli e trend della diseguaglianza di ricchezza nazionale in Italia
Le ultime stime disponibili, relative a metà del 2024, fotografano ampi squilibri nella distribuzione della ricchezza delle famiglie italiane. Il seguente quadro emerge dal lavoro analitico condotto dai ricercatori di Banca d’Italia sui conti distributivi della ricchezza netta delle famiglie nel nostro Paese:
– Il 10% più ricco delle famiglie detiene quasi 3/5 della ricchezza nazionale (59,7%);
– Il 20% delle famiglie appartenenti all’ottavo e al nono decile (dal 70° al 90° percentile della distribuzione) è titolare di poco più di 1/5 (22,5%) della ricchezza nazionale;
– La metà più povera delle famiglie italiane detiene appena il 7,4% della ricchezza nazionale.
Confrontando le consistenze patrimoniali dei diversi gruppi di famiglie italiane a metà del 2024 abbiamo:
– Il 10% più ricco delle famiglie italiane possiede oltre 8 volte la ricchezza della metà più povera dei nuclei familiari del nostro Paese (il rapporto era pari a 6,3 appena 14 anni fa, alla fine del 2010, il primo anno disponibile nella serie storica di Banca d’Italia);
– Il 5% più ricco delle famiglie italiane, titolare del 47,7% della ricchezza nazionale, possiede quasi il 20% in più dello stock complessivo di ricchezza detenuta dal 90% più povero delle famiglie italiane.

Tra la fine del 2010 e la metà del 2024 si registra una dinamica divergente tra la quota di ricchezza netta detenuta dal 10% più ricco delle famiglie italiane e quella detenuta dalla metà più povera dei nuclei familiari del nostro Paese. La quota del top-10% passa in 14 anni dal 52,5% al 59,7% (con un picco del 59,9% al termine del 2023), mentre la quota del bottom-50% si contrae di quasi un punto percentuale, passando dall’8,3% di fine 2010 al 7,4% di metà 2024 (Figura2).

Diseguaglianze economiche e diseguaglianze di salute
Il modello di sviluppo occidentale si era basato nel secondo dopoguerra su Costituzioni liberal democratiche, su meccanismi di redistribuzione del reddito tali da garantire il permanere di una fascia robusta di ceti medi organizzati (partiti, sindacati, associazioni), di ceti lavorativi dell’industria, dell’agricoltura e dei servizi anch’essi organizzati (partiti, sindacati, associazioni), con meccanismi di promozione sociale (ascensori sociali) che funzionavano e un welfare importante , abbastanza equo e universalista, con scuola, previdenza, sanità e servizi sociali sufficientemente operativi.

Eravamo, quindi in un contesto di società strutturate con meccanismi di partecipazione attiva dei cittadini e forme di comunità che ancora avevano dei livelli di inclusione interessanti. Oggi non è più così, i meccanismi di partecipazione e identitari si sono via via disgregati. Sia nei piccoli borghi, che nelle città.
In questo scenario, sempre più complesso e difficile, di società “liquide” le persone non sono più “cittadini”, ma solitudini alla ricerca disperata di affermarsi in qualche modo in una competizione sociale sempre più aspra con però anche tante scorciatoie e furbizie.

Molti segnali mostrano che si sta affermando un sentimento sociale per cui essere poveri o indigenti è un disvalore, così che aspirare a “equità”, “universalismo” e “agibilità dei diritti e delle cure” perde di significato e d’interesse. L’attenzione dei media e dei policy makers si sta spostando su parametri quali il “merito” che si misura con il reddito percepito o i patrimoni di cui si può usufruire. La ricchezza diventa un indicatore del “merito”.

Nel 2023 secondo ISTAT, il 7,6% della popolazione italiana ha rinunciato a curarsi. Un dato che era pari al 6,3% nel 2019, prima della pandemia. Sono persone, spesso anziane e residenti in aree interne del Paese, ma anche nelle periferie urbane.
Sempre nel 2023 sono in condizione di povertà assoluta poco più di 2,2 milioni di famiglie (8,4% sul totale delle famiglie residenti, valore stabile rispetto al 2022) e quasi 5,7 milioni di individui (9,7% sul totale degli individui residenti, come nell’anno precedente).
La distribuzione territoriale della povertà è concentrata nelle Regioni del Mezzogiorno, nelle Isole e nelle zone di deindustrializzazione del centro-nord, vere sacche di degrado economico e sociale.

Queste dinamiche aumentano le fragilità economiche e sociali, la povertà diffusa che sono spesso proxy di cronicità e poli cronicità, con una crescita anche di solitudini a loro volta proxy di disturbi mentali e psichici.
I tagli ai Fondi per i Servizi Sociali continuano per cui spesso i Comuni e le loro forme associative (Unioni, Comunità Montane, etc.,) sono costrette a delegare i servizi sociali alle ASL, che quando riescono a far fronte lo fanno con un approccio “sanitario” e non certo “sociale”.
Il rischio che stiamo correndo è quello di trovarci con un SSN/SSR ridimensionato per quantità e qualità di prestazioni e con quella che viene definita con l’ossimoro “l’universalismo selettivo”, lasciando spazio alla sanità privata per le fasce alte per reddito della popolazione.
Già oggi i dati della mobilità sanitaria testimoniano dell’esodo dalle Regioni meridionali verso le strutture sanitarie del Centro Nord di tutti i pazienti e loro famiglie che si possono permettere cure o in regime pubblico, pagando viaggi e soggiorni, e o in regime privato, pagando tutto.

Secondo i dati pubblicati da Fondazione Gimbe, la mobilità attiva, ovvero l’attrazione di pazienti da altre Regioni, si concentra per oltre la metà in Lombardia (22,8%), Emilia-Romagna (17,1%) e Veneto (10,7%), seguite da Lazio (8,6%), Piemonte (6,1%) e Toscana (6,0%). Sul fronte opposto, a generare i maggiori debiti per cure ricevute dai propri residenti in altre Regioni, sono Lazio (11,8%), Campania (9,6%) e Lombardia (8,9%), che da sole rappresentano quasi un terzo della mobilità passiva, con un esborso superiore ai 400 milioni di euro ciascuna. Seguono Puglia, Calabria e Sicilia, che nel 2022 hanno visto il proprio saldo negativo aggravarsi ulteriormente, superando i 300 milioni di euro rispetto al 2021.

Che fare adesso
Equità e sostenibilità sono due facce della stessa medaglia, come ricorda sempre Enrico Desideri, quindi non sono separabili. Chi ricerca sostenibilità introducendo, o tollerando, che ci siano differenze commette un errore. È un errore anche solo affermare che i cittadini più affluenti possono non aver accesso ad alcune prestazioni del SSN perché possono provvedere da soli e così il sistema si può concentrare sui più deboli. Due sono le ragioni da opporre a questo ragionamento: la prima, fino a quando ci sarà una fiscalità progressiva in funzione del reddito anche questa sarebbe un ingiustificabile diseguaglianza. La seconda, che tutti sappiamo che il SSN si impoverirebbe di competenze e tecnologie minandone la capacità d’innovazione necessaria.

Non c’è quindi altra via se non ridare valore ai due cardini del welfare: equità e universalismo. Per farlo non basteranno gli strumenti pensati, ma non applicati, in passato, perché sono ormai superati. Ci vuole invece l’adeguata capacità di utilizzare gli strumenti e gli approcci che i progressi scientifici e tecnologici ci mettono a disposizione con un ago della bussola che decisamente guardi alla visione “one health” e chiare idee su ciò che genera valore e su come misurarne l’impatto.

Qua e là si colgono segnali incoraggianti, sia a livello delle istituzioni, delle professioni e delle comunità. Se riusciamo a fare sistema, a rinunciare a visioni partigiane, a rendite di posizione ed egoismi, se guardiamo con attenzione alle persone e alla società, senza stantii pregiudizi forse ce la faremo a rinnovare le cose migliori del SSN e a correggere quelle che non ci soddisfano.
Il dubbio sulla riuscita non è sulle competenze, ne abbiamo molte e anche di quelle giuste, ma è la volontà, la determinazione e la tenacia per affrontare situazioni che non consentono più cambiamenti marginali ma innovazioni dirompenti.

Giorgio Banchieri
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma

Andrea Vannucci
Membro CTS ASIQUAS, Docente DiSM, Università Siena, Membro CD Accademia di Medicina, Genova.