Gentile Direttore,
si dice da tutte le parti che in Italia manchino i medici di base. Ma è proprio vero che 44 mila medici e pediatri di famiglia, a cui si aggiungono 11 mila medici di continuità assistenziale non bastino per 59 milioni di italiani? In Inghilterra 37 mila general practitioners assistono 56,6 milioni di cittadini, bambini compresi. C’è forse qualche paradosso italiano da spiegare.
Esiste infatti una strozzatura, tutta italiana, che condiziona la disponibilità dei medici di famiglia ed è l’orario di lavoro settimanale. Nei principali paesi europei, dove l’assistenza primaria funziona bene, i medici di base – siano liberi professionisti o dipendenti – lavorano per 38-40 ore settimanali, mentre in Italia i massimalisti con 1500 pazienti sono tenuti ad aprire l’ambulatorio per sole (“non inferiore”, dice l’Accordo collettivo nazionale) 15 ore alla settimana, 3 ore al giorno. In realtà, i medici italiani sostengono un carico di lavoro pari se non superiore a quello dei colleghi europei, perché eseguono 5 visite per paziente all’anno, rispetto a 1 sola visita all’anno dei colleghi nordici, dove si paga il medico. E quindi lavorano sicuramente più delle 15 ore contrattuali – l’aneddotica è molto ricca –, peccato che non vi sia una sola ricerca a documentarlo.
Il secondo paradosso è che lavorano per la maggior parte da soli, non in gruppo, come all’estero, e spesso senza supporto di una segretaria e di un’infermiera. A volte può essere l’orografia del territorio e la dispersione dei piccoli centri abitati a condizionare le loro scelte associative. Una practice inglese è organizzata come uno small business, con uno o più titolari in cui lavorano in media 5,9 General practitioners, 5,4 tra infermieri, fisioterapisti e altri professionisti sanitari, 12 amministrativi e manager per un totale di 23,3 unità di personale. Ha una dimensione media di 8.974 pazienti, ma può arrivare fino a 20.000. In Spagna i medici di base sono dipendenti del Sistema nacional de salud e lavorano nei 3.042 Centros de salud urbani, di proprietà pubblica, che servono 20-30.000 abitanti e in cui operano in equipo 10-15 medici generalisti, 4-5 pediatri, 10-15 infermieri, 1-2 fisioterapisti, l’ostetrica, il dentista, il ginecologo e 5-7 amministrativi. Nei piccoli comuni sono attivi 9.998 consultorios locales, sempre di proprietà pubblica, dove sono presenti 1-2 medici di famiglia, 1 pediatra, 1 infermiere, 1 amministrativo.
In Italia abbiamo addirittura tre forme associative: l’associazione semplice, in rete e di gruppo, regolamentate da un vecchio decreto del 2000. Secondo gli scarni dati del Ministero della salute, il 69% dei medici nel 2022 percepisce qualche indennità, perché associato, ma non è possibile distinguere tra le varie forme associative. Nel 2012 il decreto Balduzzi (DL 158) ha introdotto, al loro posto, le Associazioni funzionali territoriali (Aft) e demandato alle regioni di istituirle e organizzarle, secondo un proprio modello-tipo. Sono passati dodici anni, l’Acn 2019-21 le ha rese obbligatorie, ma ad oggi ancora nessuna regione le ha istituite.
Il terzo paradosso dell’Italia è la presenza di molti medici di base sotto-occupati. Nel 2022 i medici con meno di 1000 scelte erano 7.597. Le statistiche del ministero non distinguono, ma si tratta o di giovani medici che stanno acquisendo nuovi pazienti, oppure di specialisti che hanno lasciato l’attività ospedaliera, troppo stressante, per esercitare, in contemporanea, la libera professione o di medici dei piccolissimi comuni di montagna. Per contratto sono tenuti a lavorare (almeno) 1 ora al giorno, fino a 500 scelte. È un lusso che il nostro paese non si può permettere.
Come risolvere allora il problema della carenza di medici di base, avendone un numero adeguato? Tre semplici proposte, da inserire nel prossimo Acn 1922-24, potrebbero attutire, se non risolvere, da subito, il problema della carenza dei medici di famiglia. Sul tavolo della discussione c’è anche la proposta della dipendenza dal Ssn, ma richiederebbe tempi lunghi, per i molti nodi da sciogliere, e forse non sarebbe risolutiva. Magari torneremo su questo punto, per ora si potrebbe seguire la via più semplice dell’Acn.
Dai dati del Ministero della salute (2022) si può stimare che i medici ultra-massimalisti abbiano un eccesso di 4,1 milioni di scelte, rispetto al tetto di 1500, e che i medici “minimalisti” (da 1 a 1000 scelte) avrebbero un potenziale di assistenza di 5,4 milioni di pazienti (per arrivare fino a 500 o a 1000 scelte). Basterebbe rendere obbligatoria l’associazione – in rete o in gruppo (in attesa delle Aft) – tra i medici ultra-massimalisti e quelli con poche scelte per ovviare al problema. I giovani medici si dovrebbero associare con chi già supera la soglia, mentre gli specialisti rinunciare a qualche ora di libera professione: l’interesse generale dovrebbe prevalere su quello particolare. Ovviamente si dovrebbe verificarne la fattibilità per singolo “ambito territoriale” dell’Asl.
In secondo luogo, si dovrebbe rendere obbligatoria l’associazione “in rete” (condivisione del fascicolo sanitario elettronico) per tutti i medici singoli (31%) e in associazione semplice (10% stimato) – sempre che sia fattibile a livello locale – per garantire, coordinandosi, l’apertura degli ambulatori per 12 ore al giorno e per 5 giorni/settimana.
Da ultimo, si dovrebbe riconoscere il lavoro effettivo svolto e, quindi, un impegno di 38 ore settimanali per i medici con 1000-1500 assistiti, di 25 ore per quelli con 500-1000 assistiti e di 12 ore fino a 500 assistiti per consentire un adeguato espletamento dei loro compiti. Il costo stimato sarebbe al massimo di 965 milioni di euro (24,25 euro/ora, secondo l’Acn), una cifra che risolverebbe per sempre l’annosa questione. La soluzione tecnica alla carenza dei medici di famiglia sembrerebbe dunque a portata di mano. Più difficile forse trovare il consenso politico.
Una versione più completa e più ricca di dati è contenuta nel Pdf allegato
Vittorio Mapelli
ex professore associato di economia sanitaria
Università degli studi di Milano
