Gentile Direttore,
di fronte a documenti in materia di salute mentale, il tempo mi ha insegnato un atteggiamento pragmatico, che va a cercare quale analisi sia stata fatta sulla situazione, che cosa di conseguenza dovrebbe essere fatto nel concreto e quali strumenti siano messi a disposizione. Lascio invece da parte dichiarazioni di intenti e finalità generali, ormai sempre più uniformate a stereotipi purtroppo inflazionati.
Con lo stesso atteggiamento ho riletto, sollecitato dalla lettera di Pellegrini, il Ddl Zaffini, Guidi, et al del 27 giugno 2024, N 1179, del quale peraltro mi sono occupato già in passato su Quotidiano Sanità, grazie alla ospitalità del Direttore.
Non mi soffermo pertanto sulle dichiarate finalità di sostenere l’accesso alle cure, i progetti personalizzati, la lotta alla coercizione, la importanza della prevenzione e dell’operare in sicurezza, o la necessità di intervenire precocemente sui minori. Sono cose che ritroviamo in qualunque documento o discorso, a sottolinearne l’importanza, ma anche la svalutazione se non sono seguite da atti coerenti. Quanto alla necessità di operare secondo evidenze scientifiche non è certo un elemento nuovo, facendo già parte degli obblighi etici e giuridici del medico, oltre che di quelli istituzionali indicati dal comma 7 art 1. della L.229 del 1999.
Se cerco invece nel Ddl una qualche analisi della situazione, emerge non solo la assenza di dati, ma anche di una valutazione del presente e del passato che aiuti a comprendere i problemi a cui la Legge dovrebbe porre rimedio. Si limita infatti a citare l’incremento del bisogno di salute mentale con l’emergere di nuove forme di disagio mentale; e la difficoltà dei servizi di modificare l’organizzazione, di acquisire nuove risorse per rispondere ai nuovi bisogni e di tutelare la sicurezza degli operatori sanitari. Chi cercasse una analisi di queste difficoltà, con i loro come e perché, rimarrebbe deluso, lasciando il lettore incerto sul senso positivo dei provvedimenti proposti.
Ma cosa propone, e cosa non propone, concretamente il Ddl? Di fatto non introduce cambiamenti per quanto riguarda la organizzazione dei i DSM, se non la integrazione dei Serd e – forse – della NPI, senza peraltro che sia fatta una analisi di come attuarla e dei risultati ottenuti nelle Regioni dove già esiste. Nulla è detto dei CSM che ormai seguono territori troppo vasti e eterogenei e senza certezza di orari o personale. Nulla per quanto riguarda le strutture residenziali, per le quali ci si limita ad indicare la necessità di un monitoraggio delle strutture, di appropriatezza negli accessi, di una spinta alla autonomia degli ospiti con la proposta di soluzioni abitative a bassa protezione, come se questi suggerimenti, non certo estranei già ora alle attenzioni degli operatori, risolvessero le questioni in cui si rigira la residenzialità e soprattutto la deriva neomanicomiale.
Nulla nei rapporti con la Università, se non che devono comunque collaborare con i DSM fino ad integrare servizi, oltre a dover diffondere i contenuti della nuova legge. Nulla ancora per quanto riguarda le dotazioni di personale, che vengono elencate nelle professioni ma non quantificate, nemmeno facendo riferimento al DM 77/2022.
Quando si sofferma sulle misure a protezione del personale di fronte ad aspetti di violenza si propongono trattamenti coattivi nel caso di malati mentali; e si rimanda ai Ministeri di Interno e Giustizia per le misure di sicurezza pubblica necessarie, citando l’immediato soccorso da parte della polizia in caso di richieste dal personale. Nulla è detto circa la questione della posizione di garanzia.
Ed invece cosa propone di fare? Come primo aspetto moltiplica gli spazi. Propone quindi eventuali nuove UO per disturbi emergenti a rilevanza epidemiologica, suggerendo nella frammentazione specialistica del DSM una possibile soluzione ai nuovi bisogni. Amplia i posti in Rems e indica l’esecuzione di misure di sicurezza non detentive presso le strutture territoriali, attraverso un regime di libertà vigilata con prescrizioni mediche (per la qual cosa fra l’altro non mi pare nè ci siano leggi nè strumenti a disposizione del medico). Affida alle équipe multidisciplinari dei DSM la cura psichiatrica delle persone negli istituti penitenziari, dove devono essere realizzate UO integrate di salute mentale e dipendenze, pronte a ricoverare, anche con TSO, il 3 per cento dei detenuti. Introduce anche nuove strutture (non è chiaro se del DEA o del DSM) in cui le persone possono essere ricoverate in attesa dell’adozione del TSO da parte del Sindaco o nel caso di ASO.
Come secondo aspetto amplia l’intervento coattivo: modifica infatti il TSO portandone la validità a 15 giorni eventualmente prorogabili, ed introducendo come criterio l’ “elevato rischio di aggravamento del quadro clinico in caso di assenza di trattamento”, ampliando i margini di discrezionalità dl medico per quella che comunque è una sospensione delle libertà della persona, affidati alle capacità previsionali degli psichiatri, notoriamente modestissime. Legittima poi la contenzione, che passa da reato non punibile per stato di necessità a prassi accettabile in casi di violenza, se proporzionata, monitorata e documentata.
Come terzo aspetto amplia le responsabilità degli operatori dei DSM. In parte questo avviene indicando come obbligo interventi già consolidati, ma che richiedono risorse adeguate, come la massima tempestività con cui gli operatori devono intervenire, anche a domicilio; oppure la necessità di un supporto a nuclei familiari ove sia presente un grave disturbo mentale, con interventi sia terapeutici sia di “normalizzazione della convivenza”. Ma diventa anche prassi obbligata provvedere per una separata soluzione abitativa per il familiare violento (sui cui esiti sulla situazione mi permetto dubbi), affidando ai DSM la responsabilità di trovare soluzioni abitative senza indicare strumenti, se non il suggerimento di utilizzare gli alloggi di edilizia residenziale pubblica (che appartengono ad altri enti)
La domanda a questo punto è: sulla base di quale analisi si è ritenuto che questi siano i provvedimenti necessari nella attuale situazione? Su che base si è ritenuto che siano utili ed efficaci, e che siano in grado di fare uscire la salute mentale in Italia dalla grave crisi in cui si trova?
E’ poi di immediata evidenza che attuare questo programma, che moltiplica strutture e compiti, richiede più risorse rispetto all’attuale, in particolare nel personale. Per fare questo viene riproposto il miraggio del 5% del Fondo Sanitario Nazionale, da affidare alle Regioni che poi ne verificheranno l’utilizzo nei vari DSM. Ma non era già presente nell’accordo fra Presidenti di Regione in conferenza Stato regioni nel 2001 ed in vari documenti e Progetti obiettivo nazionali e regionali? Ma esiste attualmente una copertura di spesa per ulteriori 2,5 miliardi di euro annui, solo per la salute mentale, o si pensa di sottrarli ad altre aree, anche esse in sofferenza, della Sanità? E soprattutto, c’è qualche ipotesi sul perché non sia stata data attuazione di questo in passato, e su qualche nuova garanzia perché venga ora realizzato, dal momento che registi della operazione dovrebbero essere quelle stesse Regioni che non lo hanno attuato?
Non sarebbe la prima legge che rimane in gran parte inattuata. Ma questo apre le porte ad un ulteriore rischio insito in questo Ddl: che, senza le risorse necessarie o rimandate ad un improbabile futuro, la legge poi venga parzialmente applicata con il personale già esistente, ampliandone semplicemente i compiti in direzioni discutibili, e poi si penserà (forse) a come eventualmente finanziare il tutto… Dando il colpo di grazia a un sistema ormai ampiamente fatiscente.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
