Gentile Direttore,
fra i tanti problemi che riguardano la Salute mentale ce ne è uno che forse non ha avuto la necessaria attenzione. Ed alla stessa maniera di Maestro Nasrudin che cercava di ritrovare la chiave di casa sotto il lampione, perché c’è più luce, e non dove effettivamente l’aveva persa, ci soffermiamo su taluni aspetti più evidenti, a scapito di altri, altrettanto importanti.
I dibattiti polarizzati sulla adeguatezza della Legge 180/78, sulle questioni legate alla pericolosità ed al destino dei folli rei, o relative al finanziamento del 5%, spesso non permettono di sottolineare la questione della completa difformità della organizzazione della salute mentale nell’ambito nazionale.
È una difformità fra Regioni peraltro ampiamente evidenziata nel Sistema Informativo della Salute Mentale e che è stata anche indicata in alcuni Quaderni della SIEP. Questa difformità riguarda tutti gli ambiti. Riguarda infatti le risorse destinate, che vanno dai 36 € per abitante della Campania ai 98 € della Sicilia, la quantità degli operatori presenti che vanno dai 27/100.000 ab della Calabria ai 99/100.000 della Val d’Aosta, la effettiva quantità delle varie figure nell’ambito della composizione delle equipe (per fare un esempio, gli OSS nel Lazio sono il 3,1% degli operatori, mentre a Bolzano sono il 22%); sono anche differenti nella tipologia e nel numero dei Posti letto residenziali, che in Toscana sono 3 PL per 10.000 ab ed in Liguria 15. E potremmo continuare con questi range con ogni voce che è descritta nel SISM.
Non si tratta di un problema limitato alla Salute Mentale. La stessa esistenza delle varie graduatorie che periodicamente vengono prodotte sulla qualità dei servizi sanitari nelle diverse Regioni, sulla base della ottemperanza ad alcuni LEA o ad altri target di prestazione o soddisfazione che vengono elaborati, prende atto che la sanità nelle varie Regioni viene realizzata con modalità e risorse profondamente diverse. E non ci si illuda che questa pluralità operativa sia ricchezza concettuale o, come talvolta ci è stata venduta, la capacità di fare di più con meno. Alla fine, si tratta di una graduatoria di quali diritti non vengono di fatto assicurati ai cittadini, anche se ci si sofferma poco su questa disparità e le sue cause, che sembra passare in secondo piano rispetto alla soddisfazione di chi si classifica ai primi posti.
Nella salute mentale, tuttavia, questi divari vengono accentuati, ed in questo senso si fa sentire l’assenza di una chiara definizione normativa di quello che bisogna avere come strutture e personale, ma soprattutto di quello che si può fare nel momento in cui aspetti basilari non sono rispettati, con Regioni che spesso bypassano i criteri di autorizzazione e di accreditamento che esse stesse si sono date per garantire qualità ed equità.
In questo senso appare evidente come sia eventuali modifiche legislative, quali quelle in esame al Parlamento, sia incrementi peraltro improbabili del fondo destinato alla Salute Mentale, non andrebbero ad incidere sul risultato iniquo di questa che è una ripartizione interna delle risorse ed una programmazione di cui ogni Regione attualmente è sovrana a dispetto di linee di indirizzo o progetti obiettivo nazionali.
È stato più volte sostenuto che è la psichiatria stessa ad aprire a questa variabilità con il contrapporsi di modelli al suo interno. Questa tesi ha certamente la sua rilevanza ma ne assume meno se consideriamo due aspetti. Il primo è che non ci sono modelli “in sconto” e tutti richiedono comunque una serie di risorse e attività comuni, dalle strutture al personale, agli interventi da cui non si dovrebbe prescindere, anche se poi è quello che avviene. Ed anzi, a dispetto delle leggi che si sono susseguite che hanno posto modifiche ad invarianza di spesa, qualità ed equità hanno comunque i loro costi.
Ma che non sia un problema ideologico è mostrato soprattutto quando questa variabilità si porta anche a livello delle singole ASL. Questa disparità è facile da rilevare ove questi dati sono disponibili (in questo caso sto parlando di dati del Veneto), lasciando tuttavia supporre che il problema sia generalizzato, non facendo altro che ripetere, a livello frattale, le dinamiche di disuguaglianza proprie delle Regioni. È una supposizione perché in generale questi dati di maggiore dettaglio non sono in genere resi disponibili.
Di fatto sono chiaramente le scelte delle singole amministrazioni a tracciare ulteriori differenze, in totale autonomia e deroga rispetto alle poche normative esistenti.
L’impressione è che la Salute Mentale sia in balia delle scelte delle varie direzioni strategiche che definiscono la singola programmazione e chi la deve gestire. Un esame dei dati a questo livello mostra come confini arbitrari di tipo amministrativo, che sono poi i confini delle ASL, traccino differenze nette in quello che viene offerto ai cittadini e nella possibile esigibilità dei diritti. Quello che sorprende (ma poi in fondo non molto) è che, in maniera analoga al silenzio del Ministero sulle differenze regionali, le Regioni assistono senza intervenire alle scelte delle singole ASL, spesso senza avere nemmeno cognizione di un problema per cui basterebbe una analisi dei dati, e spesso senza di fatto avere volontà o interesse ad intervenire.
In questo non ha alcun ruolo la differenza di modello degli psichiatri, ma solo l’orientamento delle Direzioni, che lasciano spesso ai Direttori di DSM solo un eventuale ruolo di mediazione ad una progettazione già decisa.
La psichiatra è un terreno fragile da questo punto di vista, perché lascia alle Direzioni delle ASL la illusione di averne una visione pienamente competente, a prescindere dagli psichiatri. La apparente sfumata continuità fra salute e patologia in psicopatologia, il ruolo importante dei fattori sociali, la diffusione dei concetti della psicologia e della psichiatria popolare, danno l’illusione anche a chi ha una formazione puramente amministrativa o gestionale di poter parlare di psichiatria e deciderne la programmazione. E comunque il manager per professione viene legittimato a pensare che una competenza su qualche processo a breve termine gli offra illimitata competenza su ogni aspetto di materie di cui semplicemente non ha nemmeno vaga idea. E può avvenire facilmente che le apicalità dei Servizi siano scelte, all’interno del rapporto fiduciario richiesto, più per attuare questa programmazione decisa da altri, che per effettivamente concordarla.
All’interno di una situazione che dovrebbe coniugare le necessità di un territorio, le competenze strettamente tecniche di cosa serve, e cosa serve fare con le esigenze gestionali ed amministrative di un settore e il suo equilibrio con gli altri settori della ASL, le prime due finiscono spesso minoritarie, lasciando che a decidere non siano necessità e competenze, ma ciò che le Direzioni Strategiche ritengono importanti rispetto al mandato ricevuto, e talvolta anche a quanto contribuisce come immagine, sintonici ad un mondo in cui chi governa parla più per annunci social che per effettivi atti amministrativi. E comunque le stesse griglie di valutazione LEA e le tante valutazioni con bersagli di varia forma dicono con chiarezza cosa la pagella richiede e cosa può essere lasciato in secondo piano, non favorendo certo la salute mentale.
Alla fine, è un meccanismo di non equità a più livelli: lo è a livello nazionale con un minor peso nelle scelte generali e nei criteri di valutazione, lo è a livello Regionale con una diseguale ripartizione delle risorse e della attenzione, e lo è a livello delle singole ASL, dove la psichiatra è lasciata alla sensibilità degli amministratori, alla spendibilità pubblica della immagine che questo settore localmente offre, ed alle pagelle annuali dove non ha alcun peso.
Credo che, fino che non si interviene ripristinando una reale attenzione nazionale e limitando la autonomia Regionale e delle ASL, continueremo ad avere non 21 psichiatrie diverse ma almeno un centinaio, ottenendo solo ulteriori graduatorie di cosa non viene offerto ai cittadini.
Andrea Angelozzi
