Gentile Direttore,
premetto subito che non sarò equo nelle mie riflessioni sul nuovo Piano Nazionale della Salute Mentale 2025-2030 di cui ci ha dato tempestiva notizia Quotidiano Sanità. E’ un documento molto complesso ed articolato che richiede un lungo ed attento studio. Al suo interno, già ad una prima lettura emergono elementi di indubbio pregio, che ne fanno un testo ricco e pensato, con aspetti di grande qualità. Ma non mi soffermerò su questi, anche perché sono certo che le valutazioni positive da parte di altri non mancheranno. Vorrei invece soffermarsi su alcuni aspetti critici, accumunati da una domanda di fondo: era di questo che avevano bisogno i Servizi?
Ma andiamo per punti:
1. Mancanza di un’analisi dettagliata dei dati e delle criticità attuali
Viene citato il Sistema Informativo Salute Mentale (SISM) e alcuni trend allarmanti (es. calo personale, diminuzione prestazioni, abbandono delle cure), ma manca una analisi critica di una fotografia nazionale e di un confronto regionale sulle dotazioni di personale/risorse/strutture in rapporto con i LEA, l’accesso ai servizi e la qualità delle cure. Non viene affrontato il tema delle liste d’attesa, dei tempi di risposta dei servizi o della qualità percepita dagli utenti, aspetti cruciali per valutare l’efficacia del sistema, così come manca una analisi sull’impatto del sottofinanziamento che dura ormai da anni. Una analisi più rigorosa avrebbe aiutato a riflettere sulle cause, identificare le priorità e a misurare l’impatto delle azioni proposte ed una correlazione critica con gli obiettivi indicati dal Piano. Emerge invece una impostazione dove sembra che il problema sia che i servizi non hanno chiaro come organizzarsi e cosa devono fare, senza domandarsi quale è la situazione in cui si trovano ad operare.
2. Un modello irrigidito di Dipartimento
Si riafferma il “modello dipartimentale integrato e inclusivo”, enunciato come un dogma, senza però valutarne i limiti pratici attuali e la sua adeguatezza rispetto ai bisogni attuali. Non sono proposti modelli alternativi o correttivi operativi a quello che in fondo è un approccio tayloristico alla salute mentale ottimo per il periodo post manicomiale con una logica incentrata su strutture a cui i pazienti devono adattarsi invece che su pazienti a cui le strutture devono rispondere. Si parla di un dipartimento rivolto a tutte le fasce d’età ed a tutti problemi legati alla salute mentale, ma non è delineato con chiarezza cosa significhi a livello strutturale nei rapporti con NPI e Serd.
Il documento riconosce che l’organizzazione è “attuata in maniera differenziata dalle Regioni” e che il modello bio-psico-sociale non si è diffuso in modo omogeneo, ma non vi è alcuna reale analisi nè una proposta risolutiva. Il tutto avviene senza peraltro quantificare le risorse umane (numero di psichiatri, psicologi, infermieri, case-manager) necessarie al “modello” nè affrontando la questione del finanziamento, se non nella parte relativa all’accordo in Conferenza Stato Regioni, dove questa programmazione viene definita “senza nuovi oneri” (Art. 1 Accordo).
3. Assenza di un piano concreto per il personale
Si assegnano nuovi compiti (es. transizione adolescenza-adulto, rafforzamento dell’ambito forense, promozione sociale e scolastica) ma non vi è alcun piano di potenziamento del personale. Anzi, il documento ribadisce che l’attuazione avverrà “nei limiti delle risorse disponibili a legislazione vigente”, una clausola che neutralizza ogni proposta per aumentare queste risorse o redistribuirle in modo equo. Viene citato il DM 77/2022 senza che venga tradotto in un piano di assunzioni, né venga chiarito come possa essere attuato, persistendo i tetti nella spesa del personale. Ed in ogni caso questi “standard per l’assistenza territoriale” (pag. 26), che definiscono fabbisogni di personale e modelli organizzativi, sono definiti “non sono vincolanti”, per cui ancora una volta, Regioni ed ASL possono ignorarli senza sanzioni. ATSM, REMS, transizione NPIA/adulti, prescrizione sociale, Housing First richiedono figure molto specializzate (case-manager, ESP, educatori abitativi) ma non compare alcuna stima del fabbisogno aggiuntivo, così come nessun collegamento con il turnover (in Italia, 50% dei psichiatri ha >55 anni ponendo un problema di pensionamenti imminenti).
Non si affronta il tema del burn-out degli operatori, della carenza di professionisti specializzati (psichiatri, psicologi, infermieri) o della necessità di investimenti strutturali.
4. Il superamento delle frammentazioni rimane un’illusione
Si riconosce esplicitamente una forte disomogeneità tra Regioni, nei modelli di servizio e nei livelli di assistenza, parlando di “modelli organizzativi disomogenei” (pag. 17) ed ammettendo che dopo la riforma del Titolo V, la diversità tra Regioni si è accentuata e suggerendo una maggiore standardizzazione a livello nazionale dei modelli organizzativi. Ma poi si citano solo le differenze nell’accesso ai servizi, nella disponibilità di strutture residenziali/semiresidenziali e nelle dotazioni di personale, tralasciando che qualunque ambito di struttura e funzionamento mostra differenze abissali, e che questo coinvolge un drammatico il sottofinanziamento di alcune Regioni. In ogni caso si tratta di riferimenti solo descrittivi, senza nemmeno tentare una analisi delle cause, con la conclusione di un problema affrontato in modo insufficiente e poco operativo. Non si propone di fatto nulla per superare le differenze regionali nell’organizzazione dei servizi e per garantire uniformità nell’erogazione delle prestazioni, né tantomeno alcun meccanismo vincolante di armonizzazione o benchmark di outcome. Eppure si poteva pensare a un piano vincolante di livellamento strutturale per personale, strutture e risorse, rendendo obbligatori gli standard che oggi sono solo indicativi, con l’obbligo per le Regioni di presentare *roadmap* per colmare i gap, con scadenze e verifiche. E si poteva pensare anche ad interventi economici quali fondi vincolati, fondi nazionali di rientro per riequilibrare le disparità, o una revisione dei criteri di riparto del Fondo Sanitario Nazionale che tenga conto delle lacune, fino a clausole di condizionalità (es. accesso a fondi solo per Regioni che rispettano gli standard). In ogni caso non si prevedono sanzioni per Regioni che non recepiscono il PANSM. Manca perfino un piano nazionale di formazione che possa rendere più omogenei gli stili di lavoro e le competenze indicate nel documento
Alla fine sotto questo aspetto, nettamente centrale per il funzionamento dei servizi, il PANSM resta vago, perdendo l’occasione per un “Piano Straordinario Salute Mentale” con risorse dedicate, come avvenuto per il PNRR in altri settori.
5. Debolezza del monitoraggio
E’ previsto un rafforzamento del ruolo del Ministero e dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) nel monitoraggio (pag. 16), ma risulta privo di poteri coercitivi, e quindi sostanzialmente disarmato. Peraltro non sono definiti indicatori chiari per misurare il successo delle azioni, né sanzioni per le regioni che non rispettano gli standard, con un monitoraggio sulla “realizzazione delle azioni strategiche” senza che siano specificati reali “indicatori quantitativi” (es. tempi di attesa, copertura servizi) e soprattutto nessun meccanismo di penalità o premialità per le Regioni.
Non è prevista una valutazione indipendente, né il coinvolgimento delle associazioni di utenti o familiari nella fase di verifica.
Senza un sistema di valutazione rigoroso, il rischio è che le raccomandazioni, come tante altre in passato sulla salute mentale, rimangano sulla carta.
6. Ripetizione di contenuti preesistenti
Molte sezioni riformulano quanto già stabilito in documenti precedenti (Progetti Obiettivo, LEA, Piani di prevenzione UE/OMS), senza introdurre elementi innovativi strutturali, a parte un uso a mio parere un po’ retorico di concetti come “One Health” o “prescrizione sociale”.
Peraltro non sono invece aggiunte proposte innovative. Ad esempio, il tema della telemedicina e dell’intelligenza artificiale è accennato, ma non sviluppato in modo operativo. E manca soprattutto una visione strategica su come affrontare le nuove sfide.
7. Formazione e ricerca solo accennate
Le sezioni su formazione e ricerca (cap. 6) sono generiche, senza obiettivi misurabili, budget dedicato nazionale o regionale, piani di implementazione nelle università o ASL. Nessuna indicazione sulla ricerca partecipativa, né su investimenti per innovazione digitale oltre la telemedicina. Nessuna riflessione sulle scuole di specializzazione, comunque vincolate a posti e borse di studio inadeguate rispetto al fabbisogno.
8. L’inarrestabile privatizzazione
Nel PANSM alcuni passaggi, in particolare nel Capitolo 5 (Integrazione Socio-Sanitaria), indicano come la Salute Mentale possa avvalersi di soggetti privati accreditati o del terzo settore per l’erogazione di alcuni servizi, dalla degenza all’inclusione lavorativa all’abitare assistito, alla residenzialità, fino ad interventi di riabilitazione residenziale collegati alle Rems. Si ribadisce la necessità che esse rispondano a criteri di qualità definiti a livello regionale e siano inserite nel sistema informativo e monitorate in base a esiti di salute. Tuttavia, non si prevedono nuovi strumenti di controllo né una revisione nazionale dei criteri di accreditamento.
Si afferma che anche le strutture non pubbliche devono essere pienamente integrate nei percorsi terapeutici individuali, coordinati dal DSM. Tuttavia, il Piano non chiarisce come garantire questa integrazione in Regioni dove i servizi pubblici acquisiscono un peso progressivamente inferiore rispetto ai privati e non si fa alcun accenno alle problematiche già note (spinta all’istituzionalizzazione, durata eccessiva dei percorsi, logiche assistenzialistiche, criticità nei controlli).
Non si definisce con chiarezza il ruolo dei privati nella rete dei servizi, e con compare alcun nessun cenno a come evitare conflitti d’interesse o garantire standard pubblici in strutture private, come nessun riferimento a quali risorse pubbliche possono essere allocate al privato e quali debbano esse i controlli su qualità e appropriatezza delle cure.
Considerato che in talune Regioni il finanziamento per la Salute Mentale va per quasi la metà a privati e che le Regioni oggi applicano regole diverse sull’accreditamento dei privati, il Piano rimane muto su una questione essenziale.
E’ pleonastico ricordare che la Legge 180/78 disegna soprattutto un modello di salute mentale pubblica, che rischia di essere fortemente alterato dalla oggettiva differenza di finalità di soggetti privati.
9. Il problema del ricovero dei minori
Il documento riconosce la grave inadeguatezza della situazione attuale, con una carenza posti letto di NPIA [Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza], che limita le possibilità di ricovero di adolescenti con disturbi psichiatrici gravi in luoghi appropriati ed età-specifici (Pag. 38-38).
Il documento riconosce che spesso i minori con crisi psichiatriche gravi finiscono in Pronto Soccorso generale o in reparti pediatrici non attrezzati, con gravi rischi per la loro sicurezza e l’appropriatezza delle cure, e soprattutto in SPDC per adulti, spesso senza strutture adeguate né personale specializzato e – aggiungo – senza che il SISM permetta di monitorare il fenomeno.
Anche se il Piano riconosce che i minori devono essere ricoverati “preferibilmente” presso strutture dedicate, e più precisamente nei reparti NPIA con posti letto dedicati, di fatto non si impone alcun obbligo. Continua ad ammettere anzi il ricovero in SPDC per adulti, anche se solo in via eccezionale, secondo le norme del DPR 7 aprile 2006 (quindi con presenza di spazi e personale dedicati) e con autorizzazione giudiziaria, e temporalmente limitato e strettamente motivato, condizioni queste che risultano attualmente ampiamente derogate senza conseguenze, se non per la salute degli utenti.
Alla fine non riporta alcuna mappa dei reparti di NPIA attivi o dei fabbisogni regionali, alcun piano di adeguamento strutturale e nessun impegno vincolante di risorse per ampliarne la rete o renderla omogeneamente disponibile sul territorio. Né compare alcuna proposta per superare la realtà che i servizi territoriali di NPIA hanno orari ridotti che non coprono le 24 ore, lasciando i Pronto Soccorso e gli SPDC come unica via.
Il piano ricorda anche che molti adolescenti (soprattutto tra i 16 e i 18 anni) vengono ricoverati in SPDC e che mancano reparti “ponte” quali unità psichiatriche per under 25 ma rimane una osservazione senza esito. Alla fine il Piano non porta nessuna indicazioni realmente vincolanti su dove ricoverare minori né tantomeno disposizioni concrete per superare il problema.
10. Altre criticità da considerare:
Salute mentale e carcere: Il piano dedica spazio alle ATSM (Articolazioni Tutela Salute Mentale in carcere), ma non affronta il problema del sovraffollamento carcerario e della difficoltà di garantire cure adeguate in quel contesto.
Prevenzione e sensibilizzazione: le azioni proposte per combattere lo stigma sono generiche senza prevedere campagne nazionali strutturate e finanziate né indicatori di riduzione.
Dipendenze: l’esplosione di nuove dipendenze e di comorbidità psichiatriche non è accompagnata da potenziamento nei SerD né da chiari modelli di integrazione con DSM
Digitalizzazione, Telemedicina e IA sono citate ma senza fondi per banda larga, piattaforme sicure, formazione operatori
Alla fine il nuovo PANSM rischia di essere un bellissimo “manifesto programmatico” che sembra dimenticarsi di dover dare anche indicazioni concrete e risorse per realizzare i propri obiettivi, in tutta una serie di aspetti assolutamente centrali per il funzionamento dei servizi. In questo senso è una serie di enunciati di prassi di qualità, ottime in senso generale, ma che si sono scordate della realtà attuale.
Era questo quello di cui si aveva bisogno? Il rischio a mio parere è che il 2030 ci trovi con molti più utenti ma con gli stessi problemi.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
