Gentile Direttore,
il documento del nuovo Piano di Azione Nazionale per la Salute Mentale 2025-2030 (PANSM) redatto dal Tavolo Tecnico della Salute Mentale e reso pubblico solo il 15 luglio scorso dovrebbe verosimilmente andare in Conferenza Unificata con tempi strettissimi. La salute mentale sembrerebbe finalmente diventare un tema di primo piano per la salute pubblica: oltre al PANSM, vi sono diversi progetti di legge in discussione in Commissione Affari Sociali al Senato e abbiamo appena assistito alla nomina di uno psichiatra, Alberto Siracusano, a presiedere il Consiglio Superiore di Sanità.
Il PANSM evidenzia certamente uno sforzo importante in questo senso, sottolineando la necessità di una nuova cultura della salute mentale, più attenta alla integrazione tra i servizi, alla prevenzione e diagnosi precoce, alla diffusione di interventi basati sulle evidenze, all’integrazione sociosanitaria e all’implementazione del budget di salute, alla prevenzione del burn out degli operatori e alla formazione del personale, alla valutazione e gestione del rischio, alla continuità di cura e all’accompagnamento alla transizione.
Purtroppo però, nel PANSM come nei diversi progetti di legge restano aperti numerosi problemi sostanziali, molti dei quali sono stati già trattati in queste pagine. Tre sono particolarmente importanti per la vastità delle loro ricadute.
Salute Mentale o Psichiatria?
Il termine “Salute Mentale” viene prevalentemente se non esclusivamente utilizzato in riferimento ai disturbi psichiatrici e alle attività dei servizi di psichiatria dell’adulto, e non alla promozione e supporto al neurosviluppo, alla salute mentale e al benessere psicologico in tutte le età della vita. Altrettanto, i riferimenti ad un Dipartimento di Salute Mentale integrato e inclusivo di tutti i servizi, professionisti, utenti e famiglie (tipologia di dipartimento che potrebbe effettivamente avere importanti aspetti innovativi, nel rispetto delle eventuali specificità locali) descrivono invece ancora una volta un dipartimento centrato sulla psichiatria, che non riesce a prendere in considerazione i bisogni di altre tipologie di utenti vulnerabili e la conseguente esistenza di altri servizi, con mandati e organizzazioni differenti dalla psichiatria degli adulti.
Inoltre, scarsissima attenzione viene data (salvo i generici riferimenti a task shifting e task sharing) a tutto il mondo delle professioni sanitarie. Anche i riferimenti ai dati sono derivati dal Sistema Informativo Salute Mentale, integrato in alcuni punti con informazioni del Sistema Informativo Nazionale Dipendenze e del Dipartimento Politiche Antidroga, senza considerare altre fonti per l’area psicologica, della disabilita e di neuropsichiatria infantile e soprattutto senza mai toccare l’annoso e strategico problema della perdurante mancanza di sistemi informativi specifici (il sistema informativo nazionale per i servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza (NPIA) è stato definito da un gruppo di lavoro ad hoc nel settembre 2022, ma ad oggi non ha ancora completato l’iter formale di approvazione; i dati nazionali di accesso al PS e ricoveri per tutti i disturbi NPIA – psichiatrici e neurologici – non sono stati resi disponibili).
Infine, nella parte formazione, il focus diviene ancora più marcato sulla psichiatria dell’adulto come disciplina, che in tutto il capitolo è considerata l’unico riferimento per la formazione in salute mentale.
Colpisce inoltre l’immediata difesa della categoria e la svalorizzazione di altri possibili punti di vista (https://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=129858 ) che compare ogni volta che venga posto il problema della egemonia della psichiatria ed evidenziate le sue possibili conseguenze negative su popolazioni significative di utenti vulnerabili (https://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=129842 ).
Bambini e adolescenti come adulti in miniatura?
Sebbene un intero capitolo del PANSM sia dedicato all’infanzia e adolescenza e nei contenuti sia pienamente condivisibile, il titolo riporta nuovamente ad una concezione prettamente psichiatrica dei disturbi neuropsichici e la parte principale e la tabella con obiettivi e azioni sono poi focalizzate sul delicato tema della transizione verso l’età adulta, assolutamente strategico in questo momento ed approfondito anche nel documento sulla continuità di cura della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza del febbraio 2025 (https://sinpia.eu/wp-content/uploads/2025/02/documento-continuita-di-cura-senza-revisioni-approvato-24-feb-2025-def.pdf ), ma che in nessun modo però può esaurire i bisogni di cura e riabilitazione dei bambini e ragazzi con disturbi neuropsichici e delle loro famiglie. Senza adeguata diagnosi e intervento fin dai primi anni di vita si svuota di senso (e soprattutto, di utenti) anche il percorso di transizione.
Il resto del documento fatica ad integrare le nuove concezioni e conoscenze scientifiche sul neurosviluppo, con un approccio ancora fortemente abilista e scarsa o nulla attenzione ad aspetti cruciali dell’integrazione sociosanitaria come l’inclusione scolastica, che non è praticamente mai considerata, o l’integrazione con la pediatria per poter effettuare realmente una diagnosi ed un intervento precoce fin dai primi anni di vita (citata in un unico punto). Anche per quanto riguarda la salute mentale delle persone detenute/imputabili e dei pazienti autori di reato, la focalizzazione e soprattutto le azioni previste sono quasi esclusivamente relative agli adulti con disturbi psichiatrici, mentre il breve paragrafo descrittivo sui minori riprende stralci di documenti precedenti senza però approfondire le criticità che sono emerse sul piano clinico e organizzativo negli anni successivi alla loro emanazione né ipotizzare possibili soluzioni.
Il riferimento resta sempre esclusivamente ai disturbi psichiatrici quando la letteratura evidenzia in modo sempre più marcato la rilevanza dei disturbi del neurosviluppo anche nel circuito penale, e non vi è alcun accenno ai Minori Stranieri Non Accompagnati, che sono in questo momento la popolazione maggiormente rappresentata negli IPM e richiedono competenze mirate per la valutazione e presa in carico, né alle attuali criticità per il collocamento degli utenti minorenni in misura di sicurezza e pericolosità sociale, che di fatto non vengono accolti in nessuna delle strutture residenziali citate e presentano problematiche sia cliniche che giuridiche assai diverse da quelle degli adulti.
In altri capitoli (risk managment e sicurezza, integrazione sociosanitaria, formazione e ricerca) le specificità dei minori sono costantemente trascurate (alcuni esempi: si considera arbitraria l’esistenza di servizi differenziati per minorenni e maggiorenni, la cui necessità è invece fortemente sottolineata in numerosi documenti nazionali e internazionali tra cui il recente Piano di Azione Nazionale della Garanzia Infanzia (PANGI); si parla solo del ruolo del Medico di Medicina Generale senza alcun riferimento al Pediatra di Libera Scelta e più in generale alla pediatria; la descrizione del ruolo e delle attività dei Consultori è parziale e limitata, praticamente focalizzata solo sulla tutela; non si fa alcun cenno alle differenze tra interventi psicoterapeutici nei minorenni e negli adulti; sia i trattamenti psicosociali che quelli evidence based descritti sono esclusivamente relativi agli adulti con disturbi psichiatrici; l’unica azione specifica prevista per la gestione del rischio è la stesura di protocolli condivisi tra psichiatria e NPIA-dipendenze-psicologia clinica per la gestione dei casi complessi che richiedano intervento multidisciplinare mentre nulla si dice della prevenzione del suicidio per i minori nel circuito penale minorile né della prevenzione e gestione del TSO o della contenzione o del ricovero promiscuo in reparti per adulti, o dei numerosissimi altri rischi possibili per pazienti e operatori nella gestione dei disturbi neuropsichici; il riferimento ai LEA è al solo articolo 26 relativo ai pazienti psichiatrici adulti trascurando l’articolo 25 (specifico per i minori con disturbi neuropsichiatrici e del neurosviluppo) nonché gli articoli 24, 27 e 28 relativi più in generale ai minori, alla disabilità e alle dipendenze.
Bambini e adolescenti sono persone in rapido e continuo divenire, impegnate in compiti di crescita fondamentali, e lo sviluppo, soprattutto quello del sistema nervoso, non segue binari separati per ogni funzione o capacità, ma è il risultato di un’interazione continua tra le abilità emergenti, il patrimonio genetico e l’ambiente in cui si vive, di cui famiglia e scuola sono componenti fondamentali. Una difficoltà in un’area – se non considerata nel contesto del percorso di crescita – può avere effetti a catena su altre competenze e sullo sviluppo futuro, sia fisico che mentale.
Se da un lato la prevenzione e l’intercettazione precoce dei disturbi non possono cominciare in adolescenza ma vanno ampiamente anticipati, dall’altro la realtà, i bisogni, i metodi e gli strumenti per affrontare la cura di un adolescente di 14 o 15 anni sono molto diversi da quelli utili in un giovane adulto di 25 anni anche solo per la necessità di un diverso coinvolgimento delle famiglie, della scuola, di aspetti legati al dosaggio e all’uso dei farmaci, diverso che negli adulti, a questioni etiche, giuridiche anche legate ai temi del consenso informato. Per questo, la Società Italiana di Pediatria, la SINPIA e tutte le Società Scientifiche di area pediatrica stanno portando avanti da tempo una battaglia perché bambini e adolescenti possano davvero ricevere sempre risposte età specifiche nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, come previsto dalla Convenzione Internazionale dei diritti del fanciullo e più recentemente dalla Child Guarantee europea, oltre che dalle normative nazionali.
Le nozze con i fichi secchi?
Forse però l’aspetto di maggiore criticità è rappresentato dal fatto che il PANSM è un piano d’azione isorisorse, ovvero indica azioni e obiettivi da raggiungere in assenza di risorse umane ed economiche aggiuntive. Se questo è già un problema grave per la psichiatria dell’adulto, sottofinanziata e con bisogni in crescita ma con la possibilità almeno parziale di trasformare alcune delle risorse già in campo (ad esempio, quelle della residenzialità, che assorbe fino al 70 % e più del budget) in altre tipologie di interventi tramite il budget di salute nell’ambito di un sistema di servizi ampio che include tutte le diverse tipologie di strutture (CSM, Centri Diurni, Residenzialità, Reparti ospedalieri e REMS), diviene un problema drammatico per i Servizi di NPIA e soprattutto per gli utenti e familiari che ad essi hanno necessità di afferire.
I servizi di NPIA oggi seguono più di 600.000 utenti a livello nazionale, un numero che in valore assoluto si avvicina sempre più a quello della psichiatria adulti, in assenza di molte delle strutture indispensabili e con risorse assai inferiori. Sono presenti 1485 medici contro i 5000 della psichiatria, con 403 letti di ricovero ordinario di NPIA (che corrispondono a 4 letti ogni 100.000 minorenni, per tutti i disturbi NPIA e non solo per quelli psichiatrici) contro i 3786 degli adulti (9,3 letti ogni 100.000 abitanti), pochissimi centri diurni e un numero di posti limitato in residenzialità terapeutica, in buona parte localizzati solo nelle regioni del nord.
La crescita esponenziale delle richieste, che non ha eguale negli altri servizi dell’area salute mentale, ha portato al raddoppio degli accessi ai servizi di NPIA nei 10 anni che hanno preceduto la pandemia. Dopo di essa, è divenuta più marcata per i disturbi psichiatrici in adolescenza e nel genere femminile, ma continua a riguardare tutti i disturbi del neurosviluppo, in tutte le età. Sono infatti più di 2 milioni i bambini e gli adolescenti che soffrono di disturbi neuropsichici dell’età evolutiva e da tempo solo una parte riesce a ricevere l’assistenza di cui ha bisogno, tra mille difficoltà ed estreme disomogeneità interregionali. Ci sono regioni nelle quali i servizi di NPIA riescono a seguire il 9% della popolazione minorenne ed altre nelle quali a mala pena arrivano al 4 % (la prevalenza trattata nei servizi di psichiatria dell’adulto oscilla tra l’1 e il 3 %).
Gli adolescenti tra 14 e 18 anni seguiti sono il 6% della popolazione di riferimento per età, mentre nei servizi psichiatrici i giovani tra 18 e 24 anni arrivano a mala pena all’1,7%. Il 40% delle attività sono effettuate dai professionisti della riabilitazione (logopedisti, terapisti della neuropsicomotricità dell’età evolutiva, fisioterapisti, educatori professionali, tecnici della riabilitazione psichiatrica, terapisti occupazionali), tra il 13 e il 20 % delle attività sono indirette, effettuate cioè con la scuola, il territorio, il servizio sociale, il contesto allargato. Ciononostante, i tempi d’attesa per gli interventi terapeutici e riabilitativi possono essere di anni per le situazioni non urgenti, anni che nessun bambino o adolescente può permettersi di aspettare. Il primo appello della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) sulla drammatica situazione dei servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza è del 2016, a cui ne sono seguiti diversi altri, tutti caduti nel vuoto.
Oggi, l’aumento di utenti di genere femminile e di età adolescenziale con disturbi psichiatrici sta ormai avvenendo a scapito di altre tipo¬logie di utenza, “spostando” in contesti di minore appropriatezza o fuori dal sistema sanitario pubblico una parte della popolazione, in particolare quella affetta da disturbi neurologici o da disturbi di solo apparente minore complessità e gravità, di sesso maschile e nelle classi di età 0-2 anni (fondamentale per la prevenzione e la diagnosi precoce) e 6-10 anni (fondamentale per la continuità di cura e per la prevenzione dei disturbi psichiatrici in adolescenza).
Eppure, il rischio di sviluppare un disturbo psichiatrico nelle persone con disabilità intellettiva è 3-5 volte superiore alla popolazione generale, nel disturbo di linguaggio è 4-5 volte superiore, nella dislessia è 2-3 volte superiore, nello stato intellettivo limite è 2-3 volte superiore. Più di un terzo degli accessi al PS di minorenni avviene per disturbi neurologici o psichiatrici, in buona parte non urgenti, che avrebbero meglio potuto venire gestiti in contesti territoriali e ambulatoriali, se ve ne fossero state le risorse. Gli 8500 accessi di minorenni con codici rossi e gialli per disturbi psichiatrici in un anno possono sembrare pochi se confrontati ai 600.000 utenti complessivi seguiti, ma hanno problemi complessi e gravi che, se non affrontati in modo appropriato (solo il 18 % dei ricoveri da PS riesce ad accedere ad un reparto NPIA), possono avere conseguenze catastrofiche sul loro futuro e su quello delle loro famiglie.
A fronte di questo scenario, il nuovo PANSM (seppur non finanziato) non include neppure una tabella di obiettivi e azioni specifica per i disturbi neuropsichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza, che era invece presente nel PANSM precedente.
Antonella Costantino
Past President, Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
Direttore UONPIA Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
