Gentile Direttore,
nella logica aristotelica i princìpi di identità, di non contraddizione e del terzo escluso sono necessari per applicare il sillogismo che necessita di una premessa maggiore, una minore ed una conclusione. La logica ha il compito apparentemente inutile e banale, quasi ridicolo, di formalizzare anche le leggi del pensiero più elementari e scontate. Alla fine, però, si scopre che tanto elementari e scontate non sono. La premessa maggiore è fondamentale poiché stabilisce la generalizzazione necessaria per arrivare ad una conclusione valida. Se manca, il ragionamento risulta incompleto e può portare a conclusioni errate o infondate. La mancanza della premessa minore compromette la validità logica.
Nel caso del Servizio Sanitario Nazionale, il medico nella sua posizione di garanzia, è responsabile della scelta diagnostica e terapeutica condivisa con il paziente, del consenso informato, della certezza dei mezzi possibili, della probabilità del risultato, della casualità del danno, del possibile errore. Nel 1999 l’Institute of Medicine definì l’errore come un “fallimento nella pianificazione e/o nella esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato”. All’errore si aggiunge la colpa per inosservanza delle regole di condotta suggerite dalla prudenza, diligenza, perizia. La colpa è grave quando l’errore è grossolano, ma, per la verità nessuno ne riporta l’autentica definizione. Quindi ricordare il rispetto della logica aristotelica è elementare ma non scontato.
Premessa maggiore: In un Servizio Sanitario Nazionale il cittadino ha diritto alla certezza dei mezzi possibili di cura
Premessa minore: La probabilità del risultato dipende dalla certezza dei mezzi possibili
Conclusione: Senza certezza dei mezzi non possiamo stabilire la probabilità del risultato.
Nello schema del disegno di legge per la delega al governo sulla responsabilità professionale che per semplicità chiameremo “Scudo penale” viene stabilito che “Fermo quanto previsto dall’articolo 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa, o del grado di essa nell’operato dell’esercente l’attività sanitaria, si tiene conto anche della scarsità delle risorse umane e materiali disponibili, nonché delle eventuali carenze organizzative, quando la scarsità e le carenze non sono evitabili da parte dell’esercente l’attività sanitaria, della mancanza, limitatezza o contraddittorietà delle conoscenze scientifiche sulla patologia o sulla terapia, della concreta disponibilità di terapie adeguate, della complessità della patologia o della concreta difficoltà dell’attività sanitaria, dello specifico ruolo svolto in caso di cooperazione multidisciplinare, nonché della presenza di situazioni di urgenza o emergenza”.
Si prende atto, realisticamente, che la certezza dei mezzi non può che essere probabilistica e l’eventuale insufficienza viene ritenuta una attenuante per la responsabilità del medico. Sono indubbiamente condizioni esimenti dalle responsabilità ma non dalla chiamata a giudizio che è la vera rottura e tortura che accompagnerà per anni il professionista anche se nel 97% dei casi verrà assolto. È sempre il medico che deve dimostrare la fallacia organizzativa che può essere conflittuale con la direzione aziendale e i responsabili politici.
Bisognerà chiarire come affrontare il problema dal punto di vista del consenso informato considerato che il medico il più delle volte non è l’artefice, ma l’esecutore di scelte organizzative. Dobbiamo rendere edotto il paziente che facciamo una cosa non in linea con lo stato dell’arte per la “scarsità delle risorse umane e materiali disponibili, nonché delle eventuali carenze organizzative …non evitabili…”?
Dobbiamo comunicare al paziente che, secondo i dati Agenas, la mortalità per un determinato intervento è del 1% in un Ospedale e del 10% in un altro, anche a parità di indice di complessità? Dobbiamo comunicare se l’Ospedale dove il paziente si sta curando rientra tra i migliori o i peggiori come riportato dalle classifiche? Come possiamo pensare di ridurre la medicina difensiva in un contesto siffatto? Facciamoci una domanda e diamoci una risposta. Come sempre capita nelle vicende umane tutto si mischia in un groviglio inestricabile di impulsi i più diversi che poi ognuno razionalizza a modo suo nella direzione che in parte gli sembra più giusta e in parte più conveniente.
Le intricate e spesso bizantine normative diventano terreno fertile per i professionisti del contenzioso. Considerata la cultura sociale fortemente ideologica, emotiva ed accusatoria, la medicina difensiva-scaricabarile diventa una necessità imprescindibile anche per chi, per sua natura, vorrebbe essere un Competente Professionista, un Oculato Spenditore oltre che un Buon Samaritano.
Franco Cosmi
Medico cardiologo Perugia
