Gentile Direttore,
Quotidiano Sanità ha pubblicato la seconda versione del Piano d’Azione Salute Mentale 2025-2030 (Piano) e credo siano stati sostanzialmente rinviati ad altre sedi le questioni fondamentali poste in modo pressoché unanime: la dotazione di risorse, in particolare di personale e la definizione delle priorità.
Sulla base delle osservazioni delle Regioni i miglioramenti avvenuti ha già parlato QS e non li ripeto. Sotto il profilo metodologico si rileva un significativo divario tra la parte narrativa e le tabelle di monitoraggio che prevedono la realizzazione di azioni per i prossimi 3 o 5 anni facendo giustamente riferimento alle Regioni.
In altre parole, siamo di fronte più ad un Piano di indirizzo piuttosto che ad un Piano d’azione il quale dovrebbe prevedere dati, obiettivi, priorità, tempistiche, risorse, monitoraggio e rendicontazione il che fa pensare che ciò sia rimandato ai singoli Piani d’Azione Regionali.
In termini generali la visione olistica, One Health, ripetutamente citata, dovrebbe pervadere tutte le politiche e le azioni governative. In altre parole, viene da chiedersi come in concreto nel contesto italiano, i determinanti sociali, economici, culturali, ambientali, spirituali influiscono sulla salute mentale delle persone e il benessere di comunità? L’aumentata povertà vitale, la condizione dei giovani (compresa la massiccia emigrazione all’estero), dei migranti, le norme sulle droghe, lo stato degli istituti di pena dei CPR, lo stato delle strutture per anziani, il clima sociale sono assai rilevanti per la salute mentale. Potrebbe essere un punto di forza se il riferimento alla One Health diventasse un riferimento trasversale, comune a tutta la politica.
Potrebbe essere l’occasione per un accordo istituzionale e politico unanime e per attuare un investimento adeguato in salute mentale: per la psichiatria adulti dovrebbe essere destinato il 5%, alla NPIA 2% e all’ambito delle Dipendenze Patologiche l’1,5%. Complessivamente l’investimento pari all’8,5% del fondo sanitario nazionale. Un livello, in linea con l’Europa.
L’approvazione del Piano dovrebbe essere associata ad un preciso planning economico pluriennale. Questo partendo dalla condizione reale delle persone in povertà economica (si pensi alle pensioni di invalidità di 332 Euro mensili ben al di sotto del minimo vitale) relazionale, la solitudine/isolamento, le diseguaglianze, le diverse culture, le questioni di genere e il minority stress, le condizioni ambientali compreso l’inquinamento e il cambiamento climatico.
Di fronte ai crescenti bisogni, alla quota rilevante di persone non curate, i servizi di salute mentale rischiano un peggioramento e persino la chiusura specie se non si provvederà rapidamente a nuove assunzioni di personale.
Per divenire operativo il Piano necessita dalla responsabilizzazione delle regioni e della partecipazione di professionisti, di associazioni di utenti e familiari, degli Esperti per Esperienza, degli Enti locali, sindacati e mondo imprenditoriale, del lavoro, scuola, ricerca, università, IRCCS, Enti di Ricerca, Industria farmaceutica, Enti del Terzo Settore (ETS), Privato imprenditoriale, operatori della comunicazione (compresi nuovi media e influencer) e di tutti i cittadini.
Il Piano senza adeguate risorse e un planning operativo per la sua realizzazione rischia di deludere le aspettative, creare malintesi e delusioni in pazienti, familiari ed operatori.
Credo e occorra avere consapevolezza dell’entità dei problemi.
1) Personale “Sulla base delle analisi sul fabbisogno del personale SSN elaborate da Agenas e Conferenza Stato Regioni emerge la necessità di aumentare del 47% l’attuale dotazione di personale presso i DSM.” (Mondo sanità, 7 dicembre 2024). Si tratta di assumere circa 15 mila operatori con un impegno di spesa stimata nel 2023 dalla Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica di 783 milioni che è aumentata negli ultimi due anni a circa 1 miliardo di euro.
Oggi l’assistenza viene garantita solo grazie all’impegno e alla disponibilità dei singoli professionisti con crescenti livelli di burn out e drop out. Vi è il rischio dell’irrilevanza, dell’invisibilità, dell’autostigma e di continuare con un impianto etico volontaristico basato sulla sola motivazione degli operatori, come se si fosse sempre in una fase pionieristica e di impresa sociale o del fare con quel che c’è privando l’ambito di quegli interventi ritenuti scientificamente ed eticamente essenziali. Chiedere risorse adeguate è pertanto una questione di dignità professionale ed etica al fine di realizzare i diritti, i LEA in un ambito quello della salute mentale dove è alta la povertà e pressoché assente la possibilità di copertura assicurativa e solo gli interventi ambulatoriali sono accessibili con fondi privati. Fuori dal sistema pubblico vi è l’abbandono e la non cura.
Vi è bisogno di stabilità e di un investimento di lungo termine e dare sicurezza e tranquillità agli operatori superando la “posizione di garanzia” e garantendo adeguati riconoscimenti economici. Il contratto dei medici e dirigenti sanitari è in fase di stipula. Qualcuno ne terrà conto? La linea dello sviluppo sostenibile e della crescita partecipata di tutto il sistema per la salute mentale crea un clima di fiducia e di speranza che a loro volta sono risorse essenziali per operatori, utenti e sistema di comunità.
2) Percorsi di diagnosi, cura e assistenza La salute mentale perinatale, il neurosviluppo, la transizione all’età adulta e l’adeguamento dei servizi di NPIA con una dotazione di posti letto ospedalieri. Se, ad esempio, oltre al personale per i diversi team multiprofessionali, si stimano come necessari 400 posti distribuiti 40 reparti da 10 posti si deve prevedere una spesa gestionale annua di 100 milioni di euro e un investimento di 240 milioni euro per la loro realizzazione strutturale. Lo scorso anno la Regione Emilia Romagna e recentemente la Regione Lombardia hanno predisposto Piani di intervento in questo ambito.
Per il neurosviluppo, secondo le LG dell’Istituto Superiore di Sanità, servono risorse per i trattamenti, semiresidenze, Gruppi appartamento e progetti con Budget di Salute per adolescenti e adulti. Ad esempio se si vogliono attivare 6 progetti residenziali/Bds ogni 100 mila ab. adulti a livello nazionale sono circa 3.000 progetti con un impegno di spesa di circa 438 milioni di euro/anno per la gestione più gli investimenti in strutture. Ciò è fondamentale per i Progetti di vita indipendente e il c.d. “dopo di noi” che tanto preoccupa molte famiglie.
Un altro ambito molto delicato ed epidemiologicamente rilevante è quello dei Disturbi della Nutrizione e Alimentazione per i quali tutta le rete andrebbe adeguata.
La parte ospedaliera, compresa quella della Ospedalità privata, merita un approfondimento sia per quanto attiene all’Emergenza-urgenza (centri crisi, pronto intervento sociale) sia per quanto attiene ai modelli di SPDC in relazione a contenzioni e pratiche restraint/no restraint e sia per la qualità degli interventi assicurati dal privato sociale e imprenditoriale.
3) Per quanto il Piano dedichi un paragrafo alla Residenzialità, occorre una linea per la sua riconversione (documento Istituto Superiore di Sanità, 2023) che può essere orientata, da un lato a promuovere servizi qualificati nell’ambito dei PDTA (DNA, Esordi, Autismo, Giudiziari ed al.) e dall’altro, mediante processi di coprogrammazione e coprogettazione con gli Enti del Terzo Settore, a determinare la trasformazione della residenzialità sociosanitaria in Servizi di Comunità e Prossimità con un preciso territorio di riferimento. Per i progetti con BdS e i diversi approcci e metodi riabilitativi citati nel Piano vi è la necessità di prevedere adeguati finanziamenti e formazione. Ad esempio per attivare almeno 10 mila progetti con BdS (al costo medio di 30 mila euro cadauno) servono circa 300 milioni, oltre all’investimento in alloggi e strumenti. Questo andrebbe visto con gli Enti locali per creare welfare di comunità, in grado di essere generativo e di coinvolgere anche il c.d. “secondo welfare”.
4) La creazione delle Equipe forensi per minori ed adulti e il miglioramento delle attività di negli Istituti di Pena richiede adeguate risorse (stimabili in complessivi 80 milioni di euro). Lo stesso per attivare i percorsi alternativi al carcere e alle REMS. Ogni progetto residenziale costa in media 60 mila euro e prevedendo di attivare 400 inserimenti il costo è 24 milioni di euro. Se si attivano 800 progetti con BdS al costo medio di 30 mila euro, l’investimento è di 24 milioni di euro. Va tenuto conto che i DSM sono già molto esposti nella spesa residenziale (dal 50 e 70% del budget complessivo) anche per i percorsi giudiziari alternativi alle REMS (si stima per 288 milioni di euro/anno). Questa voce, fondamentale per la realizzazione della legge 81/2014, dovrebbe essere riconosciuta a livello nazionale.
Nonostante diverse critiche, secondo il Piano (pag. 50) “sarebbe necessario garantire un’assistenza psichiatrica in ATSM pari ad almeno il 10% della popolazione carceraria.”
La previsione di aprire negli Istituti di Pena circa 6.000 posti di Articolazione Tutela Salute Mentale (ATSM) comporta una spesa gestionale annua di oltre 600 milioni di euro e un investimento in strutture molto significativo. Se si tratta di realizzare ex novo o per ristrutturazione 300 strutture da 20 posti la stima è di 6 milioni per struttura, quindi in totale 1.800 milioni.
Ritengo che questa sia una via da non perseguire. Vi sono già 320 posti di ATSM e oltre 700 in REMS e in relazione ai bisogni regionali vanno visti interventi specifici e selettivi cercando di promuovere soluzioni alternative al carcere. Dobbiamo evitare che si riproponga anche indirettamente il paradigma della pericolosità del malato mentale, che invece va accolto e accompagnato, portando ad una torsione securitaria del tutto in contrasto con il mandato di cura. A tal fine è significativa l’affermazione del Piano secondo il quale nella collaborazione interistituzionale è “compito dei Dipartimenti strutturare programmi e percorsi extramurari compatibilmente con le esigenze giudiziarie di tutela della collettività e di sicurezza degli operatori. Si ricorda che il Dipartimento di Salute Mentale può e deve garantire le cure in ambito psichiatrico ma non la sicurezza sociale.” Questo vale anche per i capitolo dedicato al Risk management.
Ancora mi pare da approfondire anche sul piano tecnico l’idea di dedicare strutture residenziali per minori e adulti autori dii reato anche con libertà vigilata. Sulla questione minori una riflessione andrebbe fatta intorno alle legislazioni recentemente approvate che hanno fortemente aumentato la popolazione detenuta.
5) La salute mentale nell’intero arco di vita, a partire dalla gravidanza, al periodo neonatale, ai primi 1000 giorni di vita, cruciali per la prevenzione, passando per le varie fasi, fino all’età adulta e anziana, deve tenere conto di condizioni sempre più caratterizzate da cronicità, pluripatologie e multicomplessità, fino alla non autosufficienza. La maggiore morbilità e la mortalità precoce delle persone con disturbi mentali rende necessaria prevenzione e adeguate cure garantendo diritti di accesso ai Fondi per la non autosufficienza e ad un autodeterminato Progetto di Vita.
La formazione in salute mentale di tutti i professionisti è molto importante affinché, accanto a competenze specifiche, la sensibilità psicologica, l’accoglienza e l’ascolto non giudicante permeino ogni ambito sanitario e sociale e rendano operativa la “psichiatria gentile” (Eugenio Borgna). E’ quindi fondamentale il coinvolgimento del mondo universitario e creare una cultura multidimensionale e multiprofessionale.
L’ambito sociale e sanitario è gravato da stigmi e pregiudizi purtroppo aumentati secondo la recente ricerca della Doxa e per questo occorre uno specifico investimento in formazione e in strategie per combattere lo stigma e creare una comunità che si prende cura.
Visto che il parlamento si accinge a discutere la Legge di Stabilità occorre che il Fondo Sanitario Nazionale sia adeguatamente finanziato e siano tenuti presenti i bisogni per la salute mentale stimabili in 3,3 miliardi di euro (di cui 1 per il personale) e circa 1,8 miliardi per investimenti strutturali. Un investimento rilevante della spesa sanitaria nazionale che deve trovare un uso vincolato a livello regionale, viste le ampie differenze attualmente presenti.
Pietro Pellegrini
Direttore Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma
