Gentile Direttore,
ho letto con grande curiosità la proposta di “riforma di assistenza integrativa” dell’onorevole Francesco Zaffini, il presidente della X commissione del Senato (Fratelli d’Italia). D’ora in avanti per metonimia FDI.
Si tratta di una proposta concepita (attenzione) a normativa vigente, quindi a leggi invarianti. Il che vuol dire che di sicuro è una proposta che sviluppa o estende le controriforme precedenti fatte dal governo Prodi con lo scopo di privatizzare ulteriormente la sanità.
La riforma della seconda gamba
Come ho già scritto valutando le tendenze in atto a scala di sistema, la proposta avanzata è molto probabilmente una “privatizzazione della seconda generazione” o, come a me piace dire, “una privatizzazione del secondo ordine”.
Per me è significativo che essa sia spiegata, dai suoi autori, come una “riforma della seconda gamba”. Se potessi anche io, considerando i 6 milioni di cittadini senza assistenza e il fenomeno pesante dell’out of pocket, farei la riforma della seconda gamba. Ma dubito fortemente che questa sia l’intenzione politica dei suoi proponenti.
Ma potrei sbagliare (non si sa mai): in questo caso lo dico sinceramente, sarei felice di essere corretto.
Arrivano le controriforme della destra
Il dato politico di fondo che vorrei non sfuggisse a nessuno è che con questa proposta in sanità, dopo le controriforme della sinistra che sono in vigore ormai da quasi 30 anni, oggi arrivano le controriforme della destra.
È già in corso di approvazione l’autonomia differenziata voluta dalla Lega e fatta propria dal governo e ora abbiamo la proposta di riforma sull’assistenza integrativa, presumo condivisa con il governo.
Mi sembrerebbe strano che il presidente di una commissione parlamentare di FDI proponesse una qualsiasi riforma senza prima avere il via libera dal suo governo di riferimento.
Quindi la domanda che ci dobbiamo porre si impone da sola: la sanità avrebbe dovuto essere pubblica, gratuita, solidale ed equa, ma – suo malgrado – è diventata neoliberista. Oggi, con un governo e una maggioranza parlamentare di destra, cosa altro dovrà ingoiare? Cioè: quale altra pena, dopo tutte quelle che ha dovuto sopportare sino ad ora, le sarà inflitta?
Per rispondere a questa domanda vale la pena esaminare per bene la proposta di FDI. Di sicuro essa da qualche parte vorrà pur andare. Cerchiamo di capire dove.
Integrare o sostituire?
La proposta di FDI è stata definita “riforma dell’assistenza integrativa”. Io credo che questa definizione contenga una grave ambiguità e nasconda un equivoco che bisognerebbe chiarire e che, mi auguro proprio per non dare adito a dubbi di sorta, i suoi proponenti vorranno chiarire.
La questione riguarda la confusione, non casuale secondo me, tra assistenza integrativa e assistenza sostitutiva.
Chiariamo i termini della questione:
• La “sanità integrativa” è stata definita dalla legge di riforma 833 nel 1978 (art. 44).
• La sanità sostitutiva è il risultato della controriforma dell’articolo 44 fatta con la legge 229 (art. 9).
Secondo me confondere una “riforma” con una “controriforma” è un equivoco che va chiarito. La confusione è nemica della chiarezza.
Allora viva la chiarezza.
La sanità integrativa è una forma di assistenza sanitaria privata:
• alla quale lo Stato ricorre per garantire ai cittadini gratuitamente le coperture sanitarie dovute per legge (LEA)
• essa in genere è regolata per mezzo delle convenzioni
• le convenzioni sono subordinate al rispetto di criteri definiti di accreditamento, per mezzo dei quali il cittadino è curato come se fosse curato sostanzialmente in un servizio pubblico
La sanità sostitutiva è anch’essa una forma di assistenza privata:
• alla quale però il cittadino ricorre a pagamento in alternativa al servizio pubblico
• e per mezzo della quale sempre il cittadino sostituisce la tutela garantita dalla sanità pubblica con l’assistenza sanitaria garantita dal privato
La sanità sostitutiva, a sua volta, si avvale di intermediari finanziari quali le mutue, i fondi sanitari, le assicurazioni sanitarie, il terzo settore.
Essa alla fine funziona come quel sistema che una volta si chiamava “assistenza indiretta”, dove il cittadino per le prestazioni di cui fruisce riceve dei rimborsi dal proprio intermediario finanziario o riceve da esso direttamente le prestazioni per mezzo di propri servizi.
Principi antitetici
Ebbene, nel primo caso abbiamo una “sanità integrativa”; nel secondo caso, invece, una “sanità sostitutiva” o una “sanità surrogata”.
Nel primo caso vale il principio della centralità del servizio pubblico, del quale il servizio privato è gregario e quindi ad esso afferisce; nel secondo caso, vale il principio di sussidiarietà, in ragione del quale il servizio privato entra in aperta competizione con il servizio pubblico fino a sostituirlo.
Coesistenza ambigua di significati complementari
La mia impressione, leggendo la proposta di FDI, è che in realtà non si abbia a che fare con una riforma dell’assistenza integrativa, ma con una riforma pensata per implementare l’assistenza sostitutiva.
Ovviamente potrei sbagliarmi; in questo caso spero che qualcuno mi correggerà. Ma, in attesa di un qualche chiarimento, resta fermo un dato incontrovertibile: riformare l’assistenza integrativa o riformare l’assistenza sostitutiva sono due cose completamente diverse, dal momento che i loro presupposti sono evidentemente antitetici, così come sono diverse le loro possibili conseguenze:
• nel primo caso si rafforzerebbe la sanità pubblica e la sanità privata resterebbe complementare;
• nel secondo caso sarebbe il contrario, e la sanità privata, nel tempo, con una sanità pubblica sempre più debole, prenderebbe il sopravvento.
A me sembra di poter dire in “scienza e coscienza” che la proposta definita di riforma dell’assistenza integrativa in realtà appare come una norma pensata per accelerare la sostituzione del pubblico con il privato; quindi essa, a normativa invariante, sembrerebbe senz’altro essere una privatizzazione della seconda generazione o una privatizzazione del secondo ordine.
Oltre le convenzioni
Se fosse così, come io credo, per forza, quindi necessariamente, la proposta di riforma di FDI dovrebbe prevedere un’estensione degli strumenti giuridici in grado di regolare in modo più esteso i rapporti tra pubblico e privato, cioè la sanità sostitutiva.
Cioè continuare, se è il caso, a usare le convenzioni ma anche altro, ossia andare oltre le convenzioni.
Ma in questo caso cosa vorrebbe dire “andare oltre la convenzione”?
Una convenzione in sanità, sostanzialmente, è un accordo tra pubblico e privato pensato prima di tutto per rispettare i diritti dei cittadini e dei malati, attraverso un sistema accreditante, quindi un sistema di requisiti di qualità ma anche di affidabilità, di competenza tecnica, di professionalità.
Per mezzo di questo sistema la sanità privata convenzionata con il pubblico ottiene dalla Regione un riconoscimento formale che attesta la sua idoneità a svolgere determinate attività o a erogare specifici servizi in luogo del soggetto pubblico.
Senza questa idoneità, in sanità, almeno fino ad ora a nessuno è stato permesso di toccare un malato con un dito.
L’appalto della sanità
Oltre le convenzioni gli unici strumenti utili per dare le gambe alla riforma dell’assistenza sostitutiva proposta da FDI sono gli appalti.
L’appalto, diversamente dalle convenzioni, è un contratto in cui il privato – sia esso speculativo o sociale – si impegna a fornire un servizio organizzato autonomamente per conto dello Stato, in cambio di un corrispettivo in denaro.
Quindi l’appalto, per sua natura, non è più subordinato ai diritti del malato e, meno che mai, a criteri di qualità o di affidabilità del servizio prestato, ma è subordinato, come vuole anche la prassi, soprattutto all’entità dei costi relativi alle obbligazioni prestazionali.
Cioè mentre con la convenzione i diritti dei malati restano l’oggetto principale dell’obbligazione, con l’appalto l’oggetto principale dell’obbligazione diventa il costo della prestazione.
È noto che, in una gara di appalto, il criterio principale per la sua aggiudicazione è “il prezzo più basso” (lowest price), che è principalmente un criterio di semplice convenienza economica.
Il rischio di subordinare i diritti alla convenienza economica
Ebbene, se in sanità dovessero subentrare gli appalti, il rischio che potrebbero correre i malati, gli anziani e gli anziani non autosufficienti potrebbe essere quello di essere curati non secondo diritti e necessità, ma in ragione del prezzo più basso.
Cioè il rischio sarebbe quello di subordinare le necessità dei malati al criterio della convenienza economica.
In questo caso l’assistenza sostitutiva sarebbe pericolosa perché in sanità assistere le persone al prezzo più basso significa solo sfruttare i malati senza dare loro in cambio nessuna seria garanzia, ma anche – come dimostra l’esperienza delle cooperative – sfruttare gli operatori con contratti a ribasso.
Per questo mi auguro che chi propone la riforma dell’assistenza sostitutiva ci pensi bene e valuti bene le conseguenze sui malati, in particolare chi, come FDI, rientrerebbe in quell’ambito ideologico-politico definito “destra sociale”, nel quale – se non ricordo male – non si sono mai avute grandi simpatie né per il liberalismo né per il liberismo, ma al contrario si sono sempre preferite idee comprese tra l’economia sociale di mercato e la socializzazione dell’economia (Calderón).
Sanità e metodo
A dir la verità, il passaggio dalle convenzioni all’appalto che io temo nella proposta di FDI non è esplicito, ma è implicito; sebbene, secondo me, esso sarebbe inevitabile.
Del resto è ovvio che se la sanità sostitutiva fosse regolata solo con le convenzioni smetterebbe di essere sostitutiva. Resterebbe integrativa.
Vale la pena citare Kant ma anche Heisenberg, per i quali la conoscenza dell’oggetto dipende dal metodo con cui lo si conosce. Se la sanità è convenzionata essa è una cosa; ma se è appaltata essa diventa un’altra cosa. Alla fine sono gli strumenti contrattuali che si usano che “costruiscono” il genere e il tipo di sanità, quindi le sue qualità reali.
Quindi un conto è la sanità che nasce da un contratto sociale tra Stato e cittadini, regolato dall’articolo 32 della Costituzione e dalla 833; un altro conto è la sanità appaltata dallo Stato al privato, regolata con gli strumenti contrattuali degli appalti.
Oltre i diritti
Se in sanità dovessero affermarsi gli appalti, in particolare per l’assistenza degli anziani, entrerebbero in campo nuove forme contrattuali, tutte per loro natura estranee, purtroppo, all’idea dell’interesse sovrano del malato che invece resta tutto intero nell’idea di assistenza integrativa.
Queste nuove forme contrattuali sono diverse:
• l’outsourcing (approvvigionamento esterno)
• l’esternalizzazione (trasferimento di funzioni pubbliche a fornitori esterni)
• l’affidamento in house providing
Lowest price e low quality
Tutte queste forme di affidamento del servizio pubblico al privato hanno in comune il fatto che il privato autoproduce i servizi tramite una società esterna, speculativa o appartenente al privato sociale, ma tutte operano oltre i diritti dei malati.
Senza dubbio queste forme contrattuali sarebbero convenienti economicamente per chi offre e organizza servizi o prestazioni, ma in nessun caso sarebbero convenienti dal punto di vista dell’assistenza sanitaria per il malato, specialmente se anziano.
Dare in appalto, per esempio, l’assistenza degli anziani a cooperative sarebbe di sicuro “lowest price” ma nello stesso tempo inevitabilmente “low quality”, con in più – ripeto – un pesante problema di sfruttamento di chi lavora.
Cioè decisamente un pessimo affare per i cittadini, ma un buon affare per il terzo settore.
Privatocrazia
Attendendo eventuali chiarimenti che saranno sempre molto graditi, mi sento di dire comunque che con la proposta di riforma della sanità sostitutiva avanzata da FDI siamo in pieno dentro quella che è stata definita da C. Cordelli “privatocrazia”.
Si tratta di un indirizzo politico che, ribadisco, definirei “neoliberismo della seconda generazione” e che prevede addirittura la possibilità di sostituire la funzione dello Stato con forme diverse di privato.
Penso che ciò sia la prova che siamo in mezzo a un viaggio iniziato con l’articolo 32 e con la 833 tanti anni fa, che poi, in corso d’opera, è stato deviato dalla sinistra con delle controriforme verso le ragioni del neoliberismo, e che ora con la destra mi sembra viaggi a vele spiegate verso le ragioni del darwinismo sociale, cioè verso una società nella quale i diritti delle persone sono stati del tutto soppiantati dagli interessi e dal criterio del reddito.
Conclusione
A questo punto è impossibile non ricordare un articolo di D. M. Berwick pubblicato su JAMA un paio di anni fa, “Salve Lucrum” (The Existential Threat of Greed in US Health Care, 2023), che parla della sanità americana minacciata dall’avidità, una minaccia che sta correndo anche la nostra povera sanità pubblica.
La riforma dell’assistenza sostitutiva proposta da FDI è troppo importante e troppo gravida di conseguenze per non essere approfondita e discussa adeguatamente.
Mi riservo di continuare l’analisi per capire meglio i suoi intenti, i suoi scopi e le sue modalità, ma soprattutto i suoi pericoli.
Ivan Cavicchi
