La tematica dell’integrazione tra ospedale e territorio è stata al centro dell’attenzione di Federsanità-Anci negli ultimi 30 anni, eppure permane ancora un elemento critico e sostanzialmente irrisolto nel sistema sanitario italiano. Ciò nonostante la transizione epidemiologica, caratterizzata dalla prevalenza di patologie croniche e dal progressivo invecchiamento della popolazione, renda ormai imprescindibile la continuità delle cure e la presa in carico globale dei pazienti che necessitano di differenti intensità di cure e assistenza.
In tale contesto, la Monografia che da il titolo a questo articolo affronta il tema dell’Integrated Care e emerge chiaramente, dai progetti delle molteplici aziende sanitarie, come un approccio innovativo e olistico, mirato a integrare servizi sanitari e sociali per fornire un’assistenza più coordinata e centrata sul paziente. Questo modello si focalizza su alcuni elementi chiave:
· Coordinamento dei Servizi: rafforzando la collaborazione tra i vari attori del sistema sanitario e sociale, mira a evitare duplicazioni di interventi e a garantire la continuità assistenziale lungo l’intero percorso di cura.
· Centralità del Paziente: il paziente è posto al centro del processo decisionale, con il pieno rispetto delle sue esigenze, preferenze e dell’unicità del suo profilo.
· Approccio Multidisciplinare: l’utilizzo di team multidisciplinari consente di affrontare in maniera completa e integrata le necessità complesse dei pazienti, specialmente di quelli affetti da patologie croniche o multiple, attraverso la sinergia di competenze professionali diverse.
· Integrazione Tecnologica: l’ampio ricorso a sistemi digitali e soluzioni di telemedicina facilita la comunicazione tra i professionisti e migliora la condivisione delle informazioni, ottimizzando i processi e migliorando la qualità dell’assistenza.
· Orientamento ai Risultati: l’obiettivo principale è il miglioramento della qualità di vita del paziente, la riduzione dei ricoveri ospedalieri non necessari e l’ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse, al fine di rendere l’assistenza più efficiente ed efficace, con ricadute positive sui costi complessivi del sistema sanitario.
Le Cure integrate in sanità rappresentano un approccio per migliorare l’assistenza e la qualità della vita, mirano a garantire un’assistenza coordinata, continua e personalizzata per i pazienti, in particolare per coloro che soffrono di malattie croniche o complesse. Questo approccio si basa sull’integrazione dei diversi livelli di assistenza sanitaria e sociale, riducendo la frammentazione dei servizi e migliorando la qualità delle cure.
L’Integrated Care prevedono il coordinamento tra tutti gli attori coinvolti nel percorso di cura del paziente, tra cui:
• Medici di medicina generale
• Specialisti ospedalieri
• Infermieri di comunità e di famiglia
• Servizi sociali
• Caregiver familiari
L’obiettivo principale è fornire un’assistenza personalizzata che tenga conto delle esigenze mediche, psicologiche e sociali del paziente, eliminando sovrapposizioni o lacune nei servizi.
L’integrated Care è un modello strategico perché tiene conto dell’invecchiamento della popolazione e dell’aumento delle malattie croniche come il diabete, l’ipertensione e le patologie cardiovascolari. Il modello tradizionale, basato principalmente su interventi episodici, non è più sufficiente. Le cure integrate rispondono a ulteriori e diverse esigenze:
• gestione delle cronicità: il 40% della popolazione italiana soffre di almeno una malattia cronica. Le cure integrate aiutano a prevenire complicanze e a migliorare la qualità della vita.
• continuità assistenziale: evitano interruzioni nei percorsi di cura, soprattutto nei passaggi tra ospedale e territorio.
• riduzione dei costi: un modello integrato permette di utilizzare le risorse in modo più efficiente, riducendo ricoveri ospedalieri inutili e duplicazioni diagnostiche.
Le componenti principali delle cure integrate sono:
1. centralità del paziente: il paziente è al centro del sistema, con un piano di cura personalizzato e condiviso tra i diversi attori.
2. coordinamento multidisciplinare: medici, infermieri, tecnici, fisioterapisti, assistenti sociali e altri operatori collaborano attivamente per offrire un’assistenza completa.
3. tecnologie digitali: strumenti come la telemedicina, le piattaforme di condivisione delle cartelle cliniche e le app per la gestione della salute facilitano il monitoraggio e la comunicazione.
4. formazione e supporto: sia gli operatori sanitari che i caregiver ricevono formazione continua per garantire competenze aggiornate e supporto adeguato.
L’adozione di un modello di cure integrate comporta numerosi vantaggi:
• miglioramento della qualità della vita dei pazienti, grazie a un’assistenza centrata sui loro bisogni.
• riduzione della pressione sugli ospedali, con una gestione più efficace delle cure sul territorio.
• maggiore soddisfazione per gli operatori sanitari, grazie a processi più chiari e a una migliore collaborazione interdisciplinare.
• efficienza economica, con una riduzione degli sprechi e un uso ottimale delle risorse.
In sintesi, l’integrazione delle cure si configura come un elemento fondamentale per migliorare l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari, riunendo professionisti di diverse discipline in un approccio collaborativo e orientato all’innovazione. Questo approccio olistico e multidisciplinare rappresenta una strategia cruciale per rispondere in maniera adeguata ai bisogni di salute di una popolazione in continua evoluzione; rappresentano il futuro della sanità, rispondendo alle sfide poste dall’evoluzione demografica e dalle nuove esigenze di salute. Investire in formazione, infrastrutture e tecnologie è essenziale per costruire un sistema sanitario più efficiente, equo e orientato al paziente.
Il lungo percorso d’innovazione intrapreso nell’ambito delle organizzazioni sanitarie e sociali sia pubbliche che accreditate, deve guidare le scelte operative verso nuovi modelli organizzativi centrati su una forte interazione dei gruppi di lavoro in cui il coinvolgimento dei professionisti è fondamentale per garantire la realizzazione dei progetti. Tale percorso richiede l’utilizzo di approcci multi e interdisciplinari finalizzati a incidere sui processi valorizzando le persone, la leadership, la motivazione, la resilienza, lo sviluppo delle competenze nonché la cura e l’attenzione nei confronti dei team le cui performance devono avere valenza strategica per fare la differenza.
La strada è tracciata: ora è necessario un impegno collettivo per rendere l’integrazione delle cure una realtà diffusa e consolidata.
L’integrazione ospedale-territorio in Italia è sempre stata una sfida cruciale per la sanità pubblica e il territorio rappresenta uno dei pilastri fondamentali per garantire una sanità equa e sostenibile. Con l’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle malattie croniche e la necessità di ottimizzare le risorse, il rafforzamento del legame tra strutture ospedaliere e servizi territoriali è diventato un obiettivo strategico prioritario.
Ancora nel contesto attuale il Servizio Sanitario Nazionale italiano, istituito nel 1978, si basa sui principi di universalità, uguaglianza e solidarietà. Tuttavia, dobbiamo sottolineare che negli ultimi decenni, il sistema ha mostrato alcune criticità, tra cui: frammentazione dell’assistenza, sovente manca una comunicazione efficace tra ospedali e servizi territoriali, con conseguenti discontinuità nei percorsi di cura; ospedali in overcrowding in Pronto soccorso, l’accesso inappropriato ai pronto soccorso e ai reparti ospedalieri è dovuto anche alla carenza di servizi territoriali adeguati; differenze regionali, la qualità e l’accessibilità dei servizi variano significativamente tra le diverse regioni italiane.
Anche le politiche per l’integrazione nell’ultimo decennio con diverse riforme e iniziative hanno cercato di promuovere una maggiore integrazione tra ospedale e territorio. Tra queste il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) che destina risorse significative alla creazione di Case della Comunità (poliambulatori territoriali che offrono servizi sanitari e socio-assistenziali integrati, riducendo il ricorso inappropriato agli ospedali), Ospedali di Comunità (strutture intermedie che forniscono cure a bassa intensità per pazienti che non necessitano di un ricovero in ospedale ma non possono essere assistiti a domicilio) e Centrali Operative Territoriali (piattaforme che coordinano i percorsi di cura e garantiscono continuità assistenziale).
Queste strutture mirano a rafforzare l’assistenza territoriale, facilitando la gestione delle cronicità e la continuità assistenziale; la riorganizzazione dell’assistenza primaria con il ruolo dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e degli infermieri di famiglia è stato rivalutato come elemento chiave per la gestione delle cure sul territorio; una figura introdotta nei nuovi modelli di integrazione socio-assitenziale è l’infermiere di comunità che svolge un ruolo di raccordo tra ospedale, territorio e famiglia, garantendo assistenza domiciliare e supporto alla gestione delle cronicità; le tecnologie digitali con l’introduzione della telemedicina e dei sistemi di interoperabilità tra cartelle cliniche ospedaliere e territoriali favorisce una maggiore continuità e tempestività nei percorsi di cura.
I benefici attesi in una integrazione efficace ospedale-territorio può portare numerosi vantaggi:
• riduzione della pressione sugli ospedali, con una diminuzione degli accessi evitabili ai pronto soccorso.
• miglioramento della qualità della vita dei pazienti cronici e anziani, grazie a un’assistenza personalizzata e prossima al domicilio (la casa come primo luogo di cura).
• ottimizzazione delle risorse, con una riduzione dei costi legati ai ricoveri ospedalieri non necessari.
Le sfide da affrontare per un cambio di passo sono molteplici nonostante i progressi da registrare nelle varie famiglie professionali:
• mancanza di personale sanitario, la carenza di medici, infermieri, tecnici, ostetriche e altri operatori è un ostacolo alla piena attuazione delle riforme.
• resistenza al cambiamento, è necessaria una formazione continua per gli operatori sanitari, affinché possano adottare nuovi approcci e strumenti.
• disomogeneità regionale, le regioni devono collaborare per ridurre le disuguaglianze nell’accesso ai servizi e garantire standard di qualità uniformi.
L’integrazione tra ospedale e territorio è un elemento fondamentale per costruire una sanità moderna e sostenibile. Investire su infrastrutture, tecnologie e risorse umane è essenziale per superare le sfide attuali e rispondere alle esigenze di salute della popolazione italiana. Un sistema sanitario integrato non solo migliora l’efficienza, ma soprattutto garantisce cure più umane e vicine ai cittadini.
Il Coordinamento delle Professioni Sanitarie di Federsanità-Anci, con i contributi contenuti nella Monografia intende diffondere al fine della loro implementazione, i progetti innovativi proposti dai vari professionisti della salute volti a rafforzare la continuità e l’integrazione delle cure e dell’assistenza tra ospedale e territorio.
I progetti affrontano in modo olistico e multidisciplinare le seguenti tematiche chiave:
Temi principali della Monografia:
1. Modelli di Integrazione delle Cure:
· Analisi di casi di studio di successo.
· Implementazione di team multidisciplinari.
2. Comunicazione Interprofessionale:
· Tecniche per migliorare la comunicazione tra professionisti.
· Utilizzo della tecnologia per facilitare la collaborazione.
3. Ruolo della Tecnologia nell’Integrazione delle Cure e nei progetti di continuità ospedale-territorio:
· Telemedicina e strumenti digitali per il coordinamento delle cure.
· Sicurezza dei dati e privacy nel contesto sanitario integrato.
4. Aspetti Etici e Legali:
· Navigazione delle complessità legali nei team multidisciplinari.
· Etica nelle decisioni condivise sul paziente.
5. Esperienze dei Pazienti e Risultati sulle cure integrate e continuità ospedale -territorio:
· Metodi per misurare e migliorare l’esperienza del paziente.
· Indicatori di successo nell’integrazione delle cure.
Le tematiche indicate rappresentano solo una base di riferimento rispetto alle proposte progettuali contenute nel testo. Le aziende coinvolte nel progetto editoriale sono state le Aziende sanitarie pubbliche e private accreditate, Enti di ricerca e istituzioni/organizzazioni pubbliche e private accreditate, Università, Associazioni e organizzazioni non profit operanti nel settore sanitario e sociale.
Fabrizio d’Alba, (Presidente Federsanità, Direttore Generale AOU Policlinico Umberto I di Roma)
Lucia Mitello, (Coordinatrice Forum delle Professioni Sanitarie Federsanità-ANCI, Direttore del Dipartimento delle Professioni Sanitarie Az. Osp. San Camillo-Forlanini di Roma)
