Gentile Direttore,
il Governo, come puntualmente riportato qui su Qs, si sta impegnando con la manovra economica a trovare più risorse per la sanità e a trovare la migliore destinazione d’uso alle risorse aggiuntive stimate in oltre sei miliardi di euro. Si prevede che queste risorse finanzieranno tra l’altro le assunzioni di personale, l’aggiornamento delle tariffe ospedaliere, il potenziamento della medicina territoriale comprese le attività di prevenzione.
Non entro nel merito qui né su quanto è aumentato il fondo sanitario (molto, poco o abbastanza), nè sulla sensatezza (peraltro accettabile) degli investimenti previsti con le risorse aggiuntive, ma vorrei fare qualche riflessione sulla metodologia di definizione dei criteri di allocazione delle risorse nel Ssn, non solo di quei 6,3 miliardi aggiuntivi, ma di quelle storicamente disponibili che sono infinitamente di più (stimabili attorno ai 136,6 miliardi di euro). E non solo di quelle di parte corrente, ma anche di quelle in conto capitale per l’acquisizione di apparecchiature e per gli interventi di carattere edilizio, che non sono però oggetto della manovra.
Provo quindi ad avviare un ragionamento su quali sono i macrolivelli assistenziali e le tipologie di servizi su cui procedere a investimenti e disinvestimenti. È irragionevole infatti che ci si concentri sui criteri di utilizzo degli oltre 6 miliardi e passa aggiuntivi senza porsi il problema di come viene utilizzato il restante 95,6% del Fondo sanitario. Si tratta di un ragionamento che parte dalla manovra economica, ma che non è in questa che può trovare sviluppo.
Quando si parla di investimenti, i pareri sono pressoché unanimi nella identificazione della sanità territoriale come area da sviluppare, ma con molta genericità nelle indicazioni di dettaglio. A titolo di esempio si cita spesso tra le priorità la messa in funzione di Case della Comunità e Ospedali di Comunità dimenticando la necessità di regolamentare e potenziare il livello residenziale su cui l’offerta nelle varie Regioni è molto diversa e spesso di drammatica carenza sia in termini di offerta che di qualità assistenziale. Ma al contrario regna quasi il vuoto sia in termini di analisi e di proposta sulle aree suscettibili di razionalizzazione prima e disinvestimento poi.
Non si parla qui solo delle inefficienze e degli sprechi che ci ricorda sempre puntualmente ogni anno il Rapporto Gimbe, ma delle possibili anomalie strutturali della offerta, ovvero della inappropriata allocazione delle strutture e delle tecnologie. Le caratteristiche di queste scelte sono diverse dalle tradizionali tipologie di inefficienze e sprechi, come quelle legate alla inappropriatezza prescrittiva, per diversi ordini di motivi: il valore economico unitario di queste scelte è molto alto, gli eventuali effetti negativi di queste scelte sono prolungati nel tempo, si traducono in una dispersione di risorse umane oltre che economiche e hanno un forte condizionamento politico che deriva dalla percezione nei cittadini che qualunque investimento strutturale a loro “vicino” vada comunque bene. Lette in una dimensione di sistema queste scelte hanno effetti “depressivi” verso le altre possibili opzioni di investimento che pure a parole vengono sempre richiamate (il famoso “potenziamento” del territorio).
Prendiamo la forma più tipica di inappropriatezza allocativa e cioè la frammentazione della rete ospedaliera nelle sue diverse possibili forme tra cui la duplicazione di strutture per acuti con DEA a pochi chilometri di distanza in un bacino di utenza che non le giustifica, il mantenimento di una attività per acuti in un ospedale periferico ragionevolmente vicino ad altre strutture e la dispersione di casistiche complesse tra troppe strutture con volumi inadeguati. Sulla base di queste di queste considerazioni i sistemi ospedalieri regionali andrebbero ridisegnati in modo da ridurre nel tempo questa frammentazione e ogni programma di edilizia ospedaliera dovrebbe andare in questa direzione. Purtroppo così non avviene, come le vicende della Regione Marche che ho spesso ricostruito qui su Qs dimostrano. Questo è un grave baco di sistema per tutti i motivi ricordati prima: queste scelte comportano costi elevati sia in conto capitale che in conto corrente, costi che si prolungano nel tempo e sottraggono strutturalmente risorse agli altri servizi.
Ma analogo discorso, seppure meno economicamente rilevante, vale per le tecnologie distribuite spesso senza criterio con un inevitabile effetto di un loro sottoutilizzo da una parte e di dispersione del personale dall’altra. E vale per le strutture sanitarie non ospedaliere per le quali pure esiste il rischio della frammentazione, specie nell’area poliambulatoriale, come pure, sempre procedendo per esempi, vale per le postazioni dell’emergenza territoriale, dei Pronto Soccorso e dei servizi di elisoccorso.
In comune a tutte queste forme di inappropriatezza allocativa c’è la prevalenza della ricerca politica del consenso rispetto alle considerazioni tecniche di sanità pubblica. C’è molta resistenza ad affrontare il tema della inappropriatezza allocativa anche da parte di chi con molta autorevolezza difende il Ssn come il già citato Gimbe e i firmatari degli appelli/documento di maggiore autorevolezza, tra cui quello di impostazione più aziendalista (per intenderci quello che ha coinvolto Bocconi, Crea e Sant’Anna), quello sottoscritto inizialmente da oltre 130 Associazioni e quello “degli scienziati”.
Certo mettere mano alla appropriatezza allocativa è impopolare (si pensi alle difficoltà di chiudere e mantenere chiusi i Punti Nascita), ma doveroso e inevitabile. Per questo ho spesso sottolineato l’importanza che il Ministero della Salute non rinunci al suo ruolo di garante della applicazione del DM 70 e quindi di verifica e approvazione dei piani regionali di riordino delle reti ospedaliere. Come pure non dovrebbe rinunciare, cosa che sarebbe ancor più grave, al suo ruolo di garante del rispetto da parte dei programmi regionali di edilizia sanitaria dei vincoli e dei parametri posti da quel Decreto. Il Ssn non è in grado di sopportare gli effetti a medio e lungo termine di questa inappropriatezza allocativa diffusa e spesso incontrollata. Una inappropriatezza che oltretutto finisce per favorire la sanità privata cui è concessa la possibilità di allocare le proprie strutture e le proprie attività come più le conviene. E forse anche su questo si dovrebbe al più presto ragionare.
Claudio Maria Maffei
