Gentile direttore,
Nella consueta audizione al Parlamento in merito alla legge di bilancio che consente alla Corte dei conti di esprimere il proprio parere e di fornire il proprio contributo tecnico, nonché il previsto controllo su contenuti e conseguenze della manovra finanziaria in via di approvazione, il giudice contabile molto ha avuto da rilevare, tra le altre, anche in materia sanitaria.
È appena il caso di precisare che detta audizione è un mezzo trasparente e responsabile per garantire alla collettività una corretta della gestione delle finanze pubbliche, mediante una relazione a Parlamento sui risultai del riscontro eseguito, in un momento in cui è ancora possibile apportare delle modifiche agli oneri finanziari previsti nella legge di bilancio della cui congruità e adeguatezza dubita.
Naturalmente, oggetto del documento svariati sono gli argomenti, ma nella materia sanitaria i punti chiave emersi da un’analisi critica vanno dall’aumento della spesa per prestazioni private accreditate, alla persistente carenza di personale, alla disaffezione dei cittadini verso il servizio pubblico, alla carenza di nuovi ingressi nelle professioni sanitarie, all’esodo dei giovani sanitari.
Di non poco momento, poi, il faro acceso sulla spesa in sanità, di cui ha contestato l’adeguatezza preoccupandosi per l’impatto che l’aumento della spesa privata potrebbe avere sul sistema pubblico.
Quindi, in estrema sintesi si sono rilevati, il costante affanno registrato dalla sanità pubblica che porta al forte aumento, ben oltre i limiti previsti, della spesa per le prestazioni sanitarie private accreditate; una carenza di professionisti, per un inarrestabile fuga di costoro verso l’estero dovuta alla scarsa attrattiva del servizio pubblico correlata anche all’altrettanto scarsa formazione dei nuovi sanitari che rende difficile il ricambio generazionale e, conseguentemente, il funzionamento ottimale del sistema sanitario, per arrivare, infine, all’inadeguatezza della spesa sanitaria che mostra di necessitare di una gestione più attenta ed efficiente delle risorse.
Più precisamente, nelle 13 pagine di cui si compone la parte di documento dedicata alla sanità, a fronte di alcune note positive quali quelle relative alle misure dirette al potenziamento delle politiche di prevenzione sanitaria e le disposizioni dirette alla integrazione delle Farmacie dei servizi come presidi territoriali, altre se ne rinvengono di insoddisfacenti quali quelle relative all’aumento di risorse che, però, consente di rispondere solo parzialmente agli interventi necessari per affrontare le criticità del SSN.
Più nel dettaglio, si evidenzia che il disegno di legge di bilancio rivede in aumento il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui contribuisce lo Stato, che raggiungerà 142,9 miliardi nel 2026, 143,9 nel 2027 e 144,8 nel 2028.
Tradotto in percentuali, l’aumento delle risorse, porta il livello di finanziamento del fabbisogno sanitario in quota Pil al 6,15 % nel 2026 (rapporto che nel 2027 e 2028 si attesterebbe rispettivamente a 6,04 e 5,92) e corrisponde all’impegno assunto nei documenti programmatici, ma consente di rispondere solo parzialmente agli interventi necessari per affrontare le criticità del settore nel cui ambito appaiono in crescita i costi per i contratti del personale, per i farmaci, per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati e per i dispositivi medici ed, in generale, per corrispondere alle esigenze di una popolazione sempre più anziana e con cronicità multiple che richiede risposte sempre più complesse e costose.
Sul fronte della spesa farmaceutica, l’art. 78 del disegno di legge interviene sul fronte dei tetti rilevando che, a decorrere dall’anno 2026, il limite per gli acquisti diretti è rideterminato nella misura dell’8,7 % (con un + 0,20 rispetto all’8,5 previsto dalla legislazione vigente), mentre il tetto per la farmaceutica convenzionata viene aumentato al 6,85 % (con un + 0,05 rispetto al 6,8 a legislazione vigente), portando il valore complessivo al 15,55 % (con un + 0,25 rispetto al 15,30 previsto per il 2025).
La modifica, ampliando i margini di spesa per entrambi i settori, incide anche sulla dimensione degli sforamenti del tetto e quindi sul contributo richiesto alle imprese farmaceutiche a titolo di payback (pari al 50 % della spesa eccedente il limite, in entrambi i casi) che fa ritenere che con le nuove soglie cinque Regioni superano il tetto del 6,85 % per la convenzionata, mentre il dato nazionale è ancora inferiore al limite previsto.
Non così per gli acquisti diretti (inclusi i gas medicinali, il cui limite, ricompreso nel valore del tetto di spesa previsto per tale tipologia, non è modificato dal disegno di legge).
Quindi, si conferma in tutte le Regioni, un livello di spesa al di sopra del limite, ma con una riduzione dello scostamento complessivo, per effetto del passaggio al nuovo tetto pari all’8,7 % del fabbisogno sanitario standard, rispetto al previgente 8,5.
In relazione alla spesa complessiva, invece, la riduzione dello scostamento di lieve entità in termini assoluti che si è registrata, porta a ritenere che solo tre Regioni riuscirebbero a rispettare il tetto di spesa, a meno di non ipotizzare una riduzione del volume di acquisti diretti.
Il nuovo tetto alla spesa comporterebbe quindi un costo aggiuntivo a carico dei bilanci regionali.
Le maggiori risorse attribuite al SSN dovrebbero andare a compensare, a parità di consumi, il minor apporto richiesto alle aziende farmaceutiche.
Dell’acquisto di dispositivi medici, di cui all’art. 80 del disegno di legge, la relazione evidenzia un innalzamento di 0,2 punti percentuali del tetto nazionale che a decorrere dal 2026 raggiungerà la soglia del 4,6 % del FSN prevedendo, a copertura, un onere pari a 280 milioni di euro annui, a valere sull’incremento del fondo sanitario disposto in manovra.
È notorio come negli ultimi anni, la spesa per dispositivi medici abbia registrato una progressiva espansione, raggiungendo un livello pari a 8,3 miliardi nel 2024, in aumento del 5,7 % rispetto al 2023 quando, rispetto al precedente 2022 l’aumento era stato pari al 3,2 %.
Questi livelli di spesa restano ancora molto elevati e non compensati – come ci sia aspettava in considerazione della previsione legislativa dell’art. 9-ter del DL n. 78/2015 che trasferiva al settore privato parte dei costi di acquisto dei dispositivi medici – dalle entrate derivanti dal meccanismo del payback.
Il meccanismo del payback, nell’ottica di contenimento della spesa pubblica, è fenomeno che ben conosciamo (sul quale anche noi abbiamo scritto in precedenza, vedi Q.S. del 26 luglio 2024 e 9 maggio 2025) e che ancora non vede attuazione a causa del consistente numero di ricorsi presentati dalle aziende fornitrici di dispositivi soggette all’obbligo di ripiano, che ha, contemporaneamente rallentato anche il legislatore nel definirne i rapporti.
Motivo per il quale si auspica una riforma strutturale del meccanismo del payback, atteso che la quota da porre a carico delle imprese produttrici di dispositivi medici secondo l’attuale disciplina, sarebbe pari a circa 5,2 miliardi.
Ad ogni buon conto, la spesa per dispositivi medici risulta cresciuta costantemente e gradualmente dal 2019 al 2024 – in una percentuale dal 5,6 al 6,2 % – e il superamento dei tetti di spesa fissati ha mostrato carattere strutturale, dopo aver registrato una significativa accelerazione nel periodo immediatamente successivo alla pandemia, con una percentuale di crescita annuale media pari a circa il 3,6 % tanto da non consentire a nessuna Regione di rispettare il tetto pari al 4,4 %.
Sempre in tema di tetti di spesa, ma riferiti agli acquisti di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati – introdotta dall’art. 15, co. 14, del d.l n. 95 del 6 luglio 2012 – l’art. 81 del disegno di legge, prevede un ulteriore aumento, pari all’1 % rispetto al limite attualmente vigente, a decorrere dal 2026 che si configura pari al valore consuntivato nell’anno di riferimento 2011 incrementato del 6 %, mentre il tetto relativo al 2025 rimane invariato al 3,5.
La disciplina, inizialmente limitativa nella rideterminazione del valore della spese consuntivata nell’anno 2011, è stata derogata per consentire alle Regioni di acquistare prestazioni sanitarie nel corso della pandemia e per consentire il recupero delle prestazioni non erogate sempre causa Covid-19 autorizzandole ad integrare gli acquisti da privato di prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale, in deroga al tetto vigente in materia, anche utilizzando eventuali economie derivanti dai budget attribuiti per il 2020.
Fino ad arrivare alla deroga ulteriore che ha concesso loro di coinvolgere le strutture private accreditate nella riduzione delle liste di attesa.
Conclusivamente, ciò ha portato a registrare una crescita della spesa rispetto all’esercizio precedente di un +1,2 % con uno scostamento molto superiore al tetto di spesa, dal momento che la stessa è aumentata dell’11 %.
Benché la crescita dei volumi di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie specialistiche ed ospedaliere da privati appaia in lieve frenata, si registrano livelli molto superiori rispetto all’anno antecedente alla pandemia da Covid-19.
Ciò rappresenta un segnale della persistente necessità presente su tutto il territorio nazionale di ricorrere a prestazioni private per assicurare il riassorbimento delle liste di attesa.
Ma a registrare l’aumento maggiore, con una crescita sopra la media soprattutto nelle RSS Nord e nelle RSO Centro, sono soprattutto gli acquisti di prestazioni da soggetti privati accreditati destinati alla specialistica ambulatoriale.
Come parimenti risultano aumentati gli acquisti da privato accreditato destinati all’assistenza ospedaliera.
Con riferimento alle misure specifiche in materia di personale, sono stanziate risorse per assunzioni nel SSN per garantire la riduzione delle liste d’attesa e per far fronte alla carenza di personale sanitario, con un importo massimo pari a 450 milioni annui per assunzioni a tempo indeterminato di personale sanitario, in deroga ai vincoli previsti dalla legislazione vigente in materia, mediante l’aumento del fabbisogno sanitario standard e in parte con fondi già previsti dalla legge di bilancio 2025.
Nessuna quantificazione delle risorse umane di cui approvvigionarsi è stata fatta, né la operata la suddivisione delle stesse fra le diverse qualifiche professionali, ma il riferimento è al rispetto dell’equilibrio economico e finanziario del SSN e dei LEA.
Unitamente alle norme finalizzate ad autorizzare nuove assunzioni di personale a tempo indeterminato, si riscontrano favorevolmente, le disposizioni volte a valorizzare il personale del servizio sanitario sotto il profilo retributivo, incrementando il valore di alcune indennità e il numero delle prestazioni aggiuntive.
Infine, tra le altre disposizioni del disegno di legge che la Corte stima di rilievo c’è l’art. 67, che prevede l’incremento del finanziamento destinato all’aggiornamento delle tariffe ospedaliere per le prestazioni di assistenza per acuti, nell’ambito della revisione dei DRG, ovvero i raggruppamenti omogenei di ricovero utilizzati per remunerare le prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti erogate dalle strutture accreditate, pubbliche e private (che passa da 650 milioni annui a 1.000 milioni annui, a decorrere dal 2027), nonché l’incremento delle risorse destinate all’adeguamento delle tariffe per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza protesica, ai fini dell’adeguamento delle tariffe stabilite dal D.M. 25 novembre 2024 (100 milioni per il 2026 e 183 milioni annui a decorrere dal 2027); il potenziamento delle politiche di prevenzione sanitaria, mediante la destinazione di una specifica quota del fabbisogno sanitario standard pari a 238 milioni, a decorrere dal 2026 che comporterà l’incremento (dal 5 al 5,2 % con una previsione fino al 5,4) delle risorse destinate al livello di assistenza “prevenzione collettiva e sanità pubblica” ed, infine, le “farmacie dei servizi”, che, nel contesto della fase sperimentale avviata nel 2018, vengono integrate in via strutturale nel SSN come presidi territoriali di erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie che consolida il ruolo delle farmacie come presidi territoriali di prossimità, con funzioni non più limitate alla dispensazione di farmaci, ma estese all’erogazione di servizi assistenziali (ad es. attività di telemedicina, screening, vaccinazioni e monitoraggio di terapie croniche).
La determinazione dei requisiti per l’erogazione dei servizi viene demandata a linee guida, con particolare riferimento ai requisiti delle farmacie che operano in contesti decentrati, disagiati e rurali con la destinazione, a tale fine, di una quota del fabbisogno sanitario standard pari a 50 milioni annui, a decorrere dal 2026.
Fernanda Fraioli
Presidente di Sezione della Corte dei Conti
Procuratore regionale per il Piemonte
