Gentile Direttore,
l’esperienza e la pratica clinica in medicina richiedono un approccio che non può essere dettato solo dalla necessità di garantire l’eccellenza di ogni singolo atto medico ma deve essere capace di interpretare anche i contesti in cui la medicina viene esercitata, compresi quelli organizzativi.
La legge 8 marzo 2017, n. 24 (cosiddetta “Gelli-Bianco”) ha attribuito alle linee guida e alle buone pratiche clinico-assistenziali un ruolo centrale nel governo della qualità e della sicurezza delle cure, riconoscendone la funzione di riferimento per l’esercizio della responsabilità professionale e per l’organizzazione dei processi assistenziali. In questo quadro, l’Istituto Superiore di Sanità è chiamato a svolgere una funzione di garanzia tecnico-scientifica, assicurando che gli strumenti di indirizzo prodotti nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale siano fondati su metodi rigorosi, trasparenti e coerenti con la natura delle decisioni cui sono destinati.
Nel dibattito contemporaneo sulla qualità e sull’affidabilità del Servizio Sanitario Nazionale, il tema delle linee guida e delle buone pratiche occupa un ruolo centrale. In particolare, la crescente attenzione agli standard metodologici e al confronto internazionale sollecita una riflessione non solo sul come vengono prodotti i documenti di indirizzo, ma anche sul che cosa essi intendono governare.
Le linee guida cliniche, destinate a orientare le decisioni diagnostico-terapeutiche individuali, rappresentano uno strumento fondamentale per garantire appropriatezza, sicurezza e uniformità delle cure. In questo ambito, l’adozione di metodologie evidence-based consolidate, come il GRADE, costituisce oggi un riferimento imprescindibile a livello internazionale. La sistematicità della ricerca delle evidenze, la valutazione della loro qualità e la trasparenza nel processo decisionale sono elementi essenziali per assicurare la credibilità scientifica delle raccomandazioni e la tutela dei professionisti.
Accanto a questo primo livello, tuttavia, si colloca una dimensione diversa ma altrettanto rilevante del governo del sistema sanitario: quella delle decisioni clinico-assistenziali e organizzative che incidono sull’accesso ai servizi, sulla gestione dei percorsi, sull’integrazione tra livelli di cura e sull’utilizzo appropriato ed efficiente delle risorse. Si tratta di ambiti decisionali che hanno un impatto diretto sull’esperienza dei pazienti e sull’efficienza complessiva del sistema, ma che, per loro natura, non sono sempre supportabili da evidenze sperimentali di tipo randomizzato.
Nei sistemi sanitari più maturi, questa complessità è affrontata attraverso una pluralità di strumenti: alle linee guida cliniche evidence-based si affiancano buone pratiche, percorsi assistenziali, standard organizzativi e modelli di erogazione dei servizi, costruiti con metodologie diverse e collocati in cornici concettuali e regolatorie distinte. La forza di questi sistemi non risiede nell’adozione di un unico metodo per ogni decisione, ma nella capacità di applicare metodi diversi a problemi diversi, mantenendo chiari confini, finalità e livelli di responsabilità.
In questa prospettiva si colloca anche l’evoluzione recente del sistema nazionale line guida e delle buone pratiche. L’aggiornamento dei manuali metodologici ha consolidato il GRADE come unico strumento per la produzione delle linee guida cliniche, rafforzandone il rigore e delimitandone con maggiore precisione l’ambito di applicazione. Parallelamente, gli approcci basati sul consenso clinico esperto sono stati ricondotti nell’alveo delle buone pratiche, attraverso manuali dedicati che ne disciplinano in modo rigoroso i processi di produzione, la gestione dei conflitti di interesse, la revisione esterna e la trasparenza.
Questa distinzione non rappresenta una riduzione degli standard, ma una scelta di chiarezza metodologica. Chiamare le cose con il loro nome – linee guida quando esistono evidenze robuste valutabili con il GRADE, buone pratiche quando l’evidenza è limitata o di natura diversa – consente di evitare ambiguità e di rendere più comprensibile il ruolo di ciascuno strumento all’interno del sistema.
La solidità scientifica di un sistema sanitario, dunque, non si misura dal numero di documenti prodotti secondo un unico approccio, ma dalla capacità di governare la complessità in modo coerente, trasparente e proporzionato. Riconfermare il ruolo delle linee guida cliniche evidence-based e, al contempo, dotarsi di buone pratiche metodologicamente sorvegliate per le decisioni clinico-assistenziali e organizzative significa riconoscere la natura diversa dei problemi da affrontare e rispondere ad essi con strumenti adeguati.
In definitiva, distinguere non significa frammentare, ma costruire un’architettura più solida e leggibile. È proprio questa capacità di differenziazione metodologica, più che l’adesione formale a un unico modello, a rappresentare oggi uno degli indicatori più significativi della qualità e dell’affidabilità di un sistema sanitario.
Rocco Bellantone
Presidente Istituto Superiore di Sanità
